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KMC: le prove di efficacia

Efficacia del KMC: i risultati delle revisioni sistematiche

 
 

La prima revisione sistematica (RS) che ha dimostrato l'efficacia del Kangaroo Mother Care (KMC) nel ridurre mortalità e morbosità nei neonati di basso peso e/o pretermine, pubblicata nel 2010 [1], ha incluso 15 studi (9 trial randomizzati controllati - RCT - e 6 studi osservazionali), tutti condotti in paesi con risorse scarse o intermedie; ha coinvolto neonati di peso alla nascita <2000 grammi in cui il KMC veniva iniziato a neonato stabilizzato, ma comunque entro la prima settimana di vita (early KMC), e ha riportato le seguenti stime di effetto:

  • riduzione della mortalità neonatale sulla base dei RCT: rischio relativo (RR): 0.49; intervallo di confidenza al 95% (IC 95%): 0.28, 0.82 (3 RCT, 988 neonati)
  • riduzione della mortalità neonatale sulla base degli studi osservazionali: RR 0.68; IC 95%: 0.58, 0.79 (3 studi osservazionali, 17961 neonati)
  • riduzione della morbosità (sindrome di distress respiratorio, polmoniti, sepsi, ittero e malattie gravi): RR 0.34; IC 95%: 0.17, 0.65 (5 RCT, 1637 neonati).
 

La RS è stata criticata per i criteri di inclusione utilizzati [2], ma i limiti dello studio, riconosciuti e discussi dagli stessi autori [3] non inficiano la direzione dei risultati, confermata in successive metanalisi che pure hanno utilizzato criteri di inclusione differenti [4-7]: l'uso del KMC si associa a riduzione del rischio di morte neonatale, miglior controllo termico, ridotto rischio di sepsi, ipoglicemia e ipotermia rispetto alle cure convenzionali dei neonati di basso peso e/o prematuri, ma anche a migliore sviluppo psico-motorio, controllo del ritmo sonno-veglia, minore irritabilità. Inoltre, il processo di diventare madre, padre e di rappresentarsi come famiglia, anche in situazioni stressanti come la nascita di un neonato prematuro, è influenzato positivamente dalla pratica del KMC [8].

Dal 2000 [9], un gruppo di ricercatori ha progressivamente e sistematicamente raccolto e metanalizzato e gli RCT in cui si comparava il KMC alle cure tradizionali in neonati di basso peso e/o pretermine, aggiornando la ricerca periodicamente; nel 2011, per la prima volta, i risultati hanno mostrato un effetto del KMC sulla mortalità [4]. Nell'ultimo aggiornamento (giugno 2016) [5], la RS ha incluso 21 trial (3042 neonati): in 19 studi il KMC veniva offerto subito dopo la stabilizzazione delle condizioni del neonato, in uno prima della stabilizzazione e, infine, in uno si confrontava avvio precoce e tardivo del KMC in neonati relativamente stabili. In 16 studi il KMC era intermittente, nei restanti continuo; 5 studi erano stati condotti in paesi con elevate risorse (USA, Regno Unito, Australia). La durata del follow-up, riportata in 13 studi, era compresa fra 3 e 12 mesi. La metanalisi ha mostrato un effetto significativo del KMC (Tabella qui sotto), sulla base di prove di efficacia di qualità moderata (a eccezione dell'esito qualunque allattamento misurato all'ultimo follow-up, per il quale la qualità è scarsa).

 
Esiti rilevati nei neonati prematuri trattati con il KMC [5]
Tabella: esiti rilevati nei neonati prematuri trattati con il KMC [5] (cliccare sulla figura per ingrandire)
 

Migliorano anche alcune misure di attaccamento/interazione fra madre e bambino, variamente valutate in 4 studi (stress e preoccupazione della madre, sensazione di essere competente, risposte sintoniche del neonato) e di qualità dell'ambiente domestico, misurato in un unico studio, insieme al senso di coinvolgimento paterno. Non si rileva, invece, una differenza statisticamente significativa, a 12 mesi di età corretta, fra neonati che avevano ricevuto il KMC rispetto ai neonati trattati con le cure standard in termini di sviluppo psicomotorio, valutato tramite il quoziente di Griffith (qualità delle prove di efficacia scarsa).

L'avvio precoce del KMC, studiato in un unico trial, riduce la durata (misurata come differenza media-MD) del ricovero ospedaliero rispetto all'avvio posticipato al raggiungimento della stabilità clinica del neonato (MD 0.9 giorni; IC95%: 0.6, 1.2).

Simili risultati sono riportati in una RS di 124 fra studi randomizzati controllati e studi osservazionali, che include KMC nei neonati prematuri e contatto pelle a pelle nel neonato a termine e/o di peso normale [6]. La mortalità rilevata nel sottogruppo di bambini con peso neonatale inferiore ai 2000 grammi (15 studi) risulta ridotta nel gruppo KMC (RR: 0.64; IC95%: 0.46, 0.89).

Una RS di RCT (ricerca aggiornata a settembre 2012) ha valutato l'efficacia del contatto pelle a pelle nel ridurre il dolore correlato alle procedure invasive (come prelievi, venosi o da tallone, punture intramuscolari o somministrazione di vaccinazioni) in comparazione con l'uso di saccarosio, analgesici o nessun intervento [7]. Sono stati inclusi 19 RCT che hanno coinvolto 1594 lattanti a termine o pretermine. I cinque studi condotti sui prematuri hanno misurato il dolore utilizzando la scala PIPP (premature infant pain profile; score totale fra 0 e 18 punti), rilevando un effetto benefico del KMC:

  • a 30 secondi: PIPP differenza media (MD) -3.21, IC95%: -3.94, -2.48 (268 lattanti)
  • a 60 secondi: PIPP MD -1.85, IC95%: -3.03, -0.68 (164 lattanti)
  • a 90 secondi: PIPP MD -1.34, IC95%: -2.56, -0.13 (163 lattanti)
  • a 120 secondi: differenza non statisticamente significativa (157 lattanti) 
 

Una RS qualitativa sull'esperienza dei genitori, aggiornata a dicembre 2013 e senza limiti di linguaggio, ha individuato 29 studi condotti in 9 paesi (esperienza di 401 madri e di 94 padri) [8]. In tre studi (46 madri) i neonati erano a termine e la pratica indagata era il pelle a pelle; i restanti studi riguardavano neonati prematuri trattati con il KMC. I temi che emergono dagli studi sui neonati prematuri sono due: il KMC come esperienza gratificante e positiva (fa provare la sensazione di essere utile per la cura del proprio figlio, di essere importante; insegna, anche a essere maggiormente pronti a tornare a casa; permette di cogliere e valorizzare lo sviluppo del neonato; concorre alla costruzione del "noi", in cui sia il padre che la madre hanno un ruolo). Ma emerge anche il tema dell'esperienza che richiede molte energie e può sfiancare, perché ci si espone (sia fisicamente, se il setting non garantisce la privacy, sia emotivamente, perché si entra più facilmente in sintonia con il neonato) e perché si teme di fare del male, sia al neonato, soprattutto se molto piccolo e se connesso a tubi per l'alimentazione o la terapia (timore di non essere in grado di maneggiarlo, anche se questa sensazione si riduce con il passare dei giorni), che agli eventuali altri fratelli presenti, che si teme di trascurare. Questi due aspetti sono influenzati dal contesto, rappresentato dalla famiglia, gli amici, i professionisti del luogo di ricovero, ma anche, più in generale, dal contesto sociale: la disponibilità di un trasporto gratuito in Brasile per viaggiare da e per l'ospedale, o di aspettative dal lavoro retribuite per i genitori in Svezia, sono fattori rilevanti sulla percezione dei genitori della sostenibilità dell'impegno per attuare il KMC. Gli autori della RS riconoscono che i temi identificati negli studi si inseriscono nel modello concettuale del diventare genitori in circostanze insolite e ripercorrono il quadro concettuale della maternità e paternità identificato da Rubin nel 1984 e dalla Mercer nel 2004 [10]. 

The act of giving birth is not completed for a woman until she can hold her baby 
Rubin 1984.

 
 

Bibliografia

1. Lawn JE, et al. 'Kangaroo mother care' to prevent neonatal deaths due to preterm birth complications. Int J Epidemiol 2010;39 Suppl 1:i144-54  [Medline]
2. Sloan NL, et al. Comment on: 'Kangaroo mother care' to prevent neonatal deaths due to pre-term birth complications. Int J Epidemiol 2011;40:521-5 [Medline]
3. Lawn JE, et al. 'Kangaroo mother care' to prevent neonatal deaths due to pre-term birth complications. Int J Epidemiol. 2011;40:525-8 [Medline]
4. Conde-Agudelo A, et al. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD002771 [Medline]
5. Conde-Agudelo A, Díaz-Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 23;(8):CD002771 [Medline]
6. Boundy EO, et al. Kangaroo Mother Care and Neonatal Outcomes: A Meta-analysis. Pediatrics 2016;137 [Medline]
7. Johnston C, et al. Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 16;2:CD008435 [Medline]
8. Anderzén-Carlsson A, et al. Parental experiences of providing skin-to-skin care to their newborn infant--part 1: a qualitative systematic review. Int J Qual Stud Health Well-being 2014;9:24906 [Medline]
9. Conde-Agudelo A, et al. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002771 [Medline]
10. Anderzén-Carlsson A, et al. Parental experiences of providing skin-to-skin care to their newborn infant--part 2: a qualitative meta-synthesis. Int J Qual Stud Health Well-being. 2014;9:24907 [Medline]

 


Data di pubblicazione: 22/05/2017

 
 
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