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KMC

Quando iniziare il KMC?

 
 

In breve
Il Kangaroo Mother Care (KMC) andrebbe iniziato subito dopo la nascita, anche in neonati non stabili, dal momento che Ŕ pi¨ efficace nel favorire la normalizzazione dei parametri neonatali rispetto alle cure in incubatrice.

 

 

I neonati prematuri sono feti che hanno la necessitÓ di completare la loro gestazione al di fuori dell'ambiente uterino.

Sulla base degli studi sul KMC, il luogo ideale dove proseguire questa eso-gestazione Ŕ il torace/addome della mamma, fra i seni, in contatto diretto con la pelle del torace/addome del neonato. Ogni separazione da questo luogo dovrebbe essere motivata [1]. Per i nati prima di 27 settimane di etÓ gestazionale, la decisione su inizio e durata delle sessioni di KMC deve essere presa in base alla valutazione del singolo caso. Durante il KMC il monitoraggio e i trattamenti devono proseguire come nelle cure standard, l'unica differenza Ŕ il luogo in cui viene assistito il neonato. Lo staff deve essere formato per riuscire a fornire tutte le informazioni necessarie ai genitori e ad offrire tutto il sostegno necessario, rimuovendo ogni barriera identificata dai genitori alla pratica del KMC da subito e continuato [1]. La prima conferenza europea e settimo workshop internazionale sul KMC (2010) [2] ha emanato questi principi guida:

 

La gran parte degli studi che valutano il contatto pelle a pelle come intervento di cura per il neonato prematuro dichiarano di offrirlo a neonati clinicamente stabili. I criteri di stabilitÓ sono per˛ variabili e non sempre espliciti [3, 4]. 

Un trial controllato randomizzato (RCT) condotto in Madagascar ha comparato l'avvio definito precoce (entro 24 ore dalla nascita) e tardivo (dopo 24 ore dalla nascita, successivo a una fase in incubatrice o culla termica) del KMC in 73 neonati prematuri, di peso inferiore a 2500 grammi, senza malformazioni gravi e relativamente stabili (criteri non riportati) [5]. Gli esiti misurati erano la mortalitÓ a 4 settimane di vita e la morbositÓ (ipotermia o ipertermia, ipoglicemia, bradicardia o tachicardia, apnee prolungate, infezioni gravi, durata del ricovero, necessitÓ di ricoveri successivi, allattamento, accrescimento ponderale) [5]. Si registrano due morti nel gruppo intervento e una nel gruppo di controllo (differenza non statisticamente significativa), la perdita di peso nelle prime 24 ore Ŕ inferiore nel gruppo di intervento (-34.81 grammi vs. -73.97 grammi; differenza statisticamente significativa). Per nessuno degli altri parametri si rilevano differenze statisticamente significative. Il limitato numero di neonati osservati limita le conclusioni dello studio. 

Un RCT condotto in India, in un ospedale di riferimento, ha arruolato 160 neonati di peso compreso fra 1.000 e 1.800 grammi trattati subito dopo la nascita con ossigeno, con ventilazione meccanica a pressione positiva continua (CPAP), fluidi endovena (anche neonati trasferiti da altri ospedali periferici) [6]. Dopo la randomizzazione i neonati praticavano almeno 4 ore al giorno di KMC definito precoce (da iniziare entro 4 giorni dalla nascita, per poter includere quelli che venivano trasferiti dalla periferia) o KMC tardivo (avviato dopo la stabilizzazione clinica). L'obiettivo era valutare l'effetto dell'inizio precoce del KMC sull'allattamento alla dimissione (valore di base di allattamento esclusivo alla dimissione nei neonati di basso peso in quell'ospedale pari a 38%). I due gruppi non differiscono al momento dell'arruolamento per etÓ gestazionale (32 settimane circa) e peso alla nascita (1300 grammi circa) nÚ per condizioni generali (necessitÓ di ventilazione e fluidi endovenosi). Il momento di avvio del KMC Ŕ mediamente di 1.5 giorni nel gruppo intervento e 8.5 giorni nel gruppo di controllo. I neonati nel gruppo di intervento hanno significativamente meno episodi di apnea (19 vs 32) e minore frequenza di apnee ricorrenti che necessitano di ventilazione (8.8% vs 15%). Raggiungono, in maniera statisticamente significativa, pi¨ frequentemente l'allattamento con solo latte umano durante il ricovero (86% vs 45%) e l'alimentazione esclusiva con latte umano alla dimissione (83.5% vs 50.6%). Nessuna differenza statisticamente significativa viene registrata per altri parametri monitorati (tempi per raggiungere l'alimentazione con il cucchiaino, crescita staturo-ponderale, durata del ricovero). Si hanno - in misura statisticamente significativa - pi¨ frequenti sospensioni del KMC nel gruppo intervento (46 vs 14) a causa di ittero, sepsi e apnea.

Due RCT hanno invece valutato l'avvio effettivamente precoce del KMC in neonati prematuri non stabilizzati [7,8]. Il primo, condotto in Sud Africa, ha verificato sicurezza e efficacia del KMC immediato (entro 5 minuti dalla nascita) in neonati prematuri di peso compreso fra 1.200 e 2.200 grammi, non stabilizzati, rispetto all'utilizzo dell'incubatrice nella fase di stabilizzazione [7]. Il campione previsto per rilevare differenze in termini di ricovero in terapia intensiva neonatale (TIN) e stabilizzazione dei parametri cardio-respiratori, temperatura, glicemia, saturazione arteriosa (condensati nel punteggio SCRIP; valori tra zero e sei; pi¨ elevato Ŕ il valore, migliore Ŕ l'esito), era di 64 neonati. Per motivi di mancanza di personale si Ŕ proceduto a una analisi in itinere dopo averne arruolati 34 (21 nel gruppo KMC e 14 nel gruppo incubatrice). Non c'Ŕ differenza nel rischio di essere trasferiti in TIN nei due gruppi (2 casi nel gruppo KMC e 1 nel gruppo incubatrice). I parametri di stabilitÓ durante le prime 6 ore sono risultati alterati significativamente meno frequentemente nel gruppo KMC che nel gruppo incubatrice (3 /18-17% vs 12/13-92%). Dopo 5 ore di trattamento sono stabili, come verificato dallo SCRIP, tutti i neonati nel gruppo KMC (100%) e meno della metÓ di quelli in incubatrice (46%). Il vantaggio Ŕ presente, in misura statisticamente significativa, anche nel sottogruppo dei neonati con peso pi¨ basso (<1800 grammi) (Figura qui sotto).

 
StabilitÓ dei parametri SCRIP nei neonati prematuri trattati con KMC o incubatrice, intero campione e sottogruppo con peso inferiore a 1800 grammi
Figura. StabilitÓ dei parametri SCRIP nei neonati prematuri trattati con KMC o incubatrice, intero campione e sottogruppo con peso inferiore a 1800 grammi [7] (cliccare sulla figura per ingrandire).
 

Il secondo trial, condotto in Vietnam, ha incluso neonati di peso compreso fra 1.500 e 2.500 grammi [8]. La stabilizzazione Ŕ stata valutata tramite l'indice SCRIP. Sono stati inclusi 100 neonati. L'indice SCRIP risulta migliore, in misura statisticamente significativa, nei lattanti assistiti tramite KMC sia a 120 minuti (5.66 vs. 4.72) che a 360 minuti dopo la nascita (5.82 vs. 5.24). Inoltre, nei giorni successivi alla nascita, i lattanti in KMC ricevevano, in misura statisticamente significativa, meno frequentemente terapia fluida endovenosa (9/50 vs 26/50) e terapia antibiotica (9/50 vs 26/50). La riduzione della durata del ricovero (7 giorni vs. 8 giorni) non Ŕ risultata statisticamente significativa.

Infine, uno studio osservazionale prospettico, condotto in un centro di III livello in Italia, ha valutato l'effetto della precocitÓ dell'avvio del KMC e della partecipazione dei genitori all'alimentazione del neonato prematuro sui tempi di acquisizione dell'alimentazione enterale (definita come l'accettazione di 20 ml/Kg/die di latte) e di quella orale (definita come l'accettazione di almeno 5 ml/die di latte direttamente al seno o al biberon) [9]. I bambini osservati avevano un'etÓ gestazione ≤ 32 settimane, criteri di esclusione erano la presenza di malattie congenite e/o cromosomiche e il trasferimento ad altro istituto. L'accesso alla terapia intensiva era senza restrizioni per i genitori, che erano dotati di poltrone per praticare il KMC e venivano sostenuti dal personale del centro e istruiti a riconoscere i segni di disponibilitÓ del neonato ad alimentarsi e a praticare il KMC, che doveva avvenire per un periodo almeno di 90-120 minuti. L'analisi multivariata rileva che i fattori che incidono negativamente e in misura statisticamente significativa sulla rapiditÓ di acquisizione dell'alimentazione enterale sono la prematuritÓ, la presenza di displasia broncopolmonare, l'aver subito un intervento sull'apparato gastrointestinale. I fattori che accelerano l'acquisizione dell'alimentazione enterale sono invece la precocitÓ di avvio del KMC (prima viene avviato il KMC e prima inizia l'alimentazione enterale e si raggiunge l'autonomia nell'alimentarsi al seno o al biberon) e la precocitÓ di coinvolgimento dei genitori nell'alimentazione del neonato basata sul riconoscimento dei segnali di maturitÓ e disponibilitÓ del neonato [9].

 
 

Bibliografia

1. Nyqvist KH, et al; Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: application in a high-tech environment. Acta Paediatr 2010;99:812-9 [Medline]
2. Nyqvist KH, et al. Towards universal Kangaroo Mother Care: recommendations and report from the First European conference and Seventh International Workshop on Kangaroo Mother Care. Acta Paediatr 2010;99:820-6 [Medline]
3.
Conde-Agudelo A, DÝaz-Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 23;(8):CD002771 [Medline]
4. Chan GJ, et al. What is kangaroo mother care? Systematic review of the literature. J Glob Health 2016;6:010701 [Medline]
5. Nagai S, et al. Earlier versus later continuous Kangaroo Mother Care (KMC) for stable low-birth-weight infants: a randomized controlled trial. Acta Paediatr 2010;99:827-35 [Medline]
6. Jayaraman D, et al. Randomized Controlled Trial on Effect of Intermittent Early Versus Late Kangaroo Mother Care on Human Milk Feeding in Low-Birth-Weight Neonates. J Hum Lact 2017 Feb 1:890334416685072 [Medline]
7. Bergman NJ, et al. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus conventional incubator for physiological stabilization in 1200- to 2199-gram newborns. Acta Paediatr 2004;93:779-85 [Medline]
8. Chi Luong K, et al. Newly born low birthweight infants stabilise better in skin-to-skin contact than when separated from their mothers: a randomised controlled trial. Acta Paediatr 2016;105:381-90 [Medline]
9. Gianný ML, et al. Does parental involvement affect the development of feeding skills in preterm infants? A prospective study. Early Hum Dev 2016;103:123-8 [Medline]

 
 
 
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