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Pelle a pelle

Pelle a pelle dopo taglio cesareo

 

In breve
 il pelle a pelle dopo parto con taglio cesareo è realizzabile in sala operatoria subito dopo l'estrazione del neonato e si associa a benefici per mamma e bambino, probabilmente anche a lungo termine. Restituisce, inoltre, un ruolo attivo e partecipe alla donna, negletto nel taglio cesareo senza pelle a pelle immediato.

 

 

In considerazione dell'elevato tasso di tagli cesarei (TC) registrato in Italia, pari a 35% nel 2014 [1], la valutazione delle prove di efficacia relative alla pratica del contatto pelle a pelle in sala operatoria immediatamente dopo un cesareo, e la possibilità di implementare questo intervento in ogni punto nascita, è rilevante per i professionisti, i decisori e le donne.

Una revisione sistematica (RS) ha valutato la possibilità di implementare il contatto pelle a pelle immediatamente dopo il parto con TC (entro qualche minuto dall'estrazione) o precocemente (entro un'ora dall'estrazione) [2]. La RS ha valutato i fattori di ostacolo e quelli che facilitano l'attuazione del pelle a pelle dopo TC e gli esiti per la madre e il neonato associati a questa pratica. Sono stati inclusi soltanto studi in lingua inglese pubblicati fra il 2003 e il 2013. Gli studi identificati erano di buona qualità in 6/7 casi (valutazione tramite il CASP, critical appraisal skills programme) anche se spesso erano di piccole dimensioni e c'erano dati mancanti. I risultati della RS sono riportati in maniera narrativa. L'implementazione del contatto pelle a pelle immediato o precoce dopo TC è fattibile (nel 45%-80% dei parti viene eseguito il pelle a pelle dopo l'attuazione di un protocollo condiviso); i maggiori ostacoli sono la paura e la resistenza al cambiamento dello staff e la carenza di personale; la gestione della sicurezza è fondamentale; il pelle a pelle facilita il bonding, i vocalizzi, il rilassamento del neonato, la stabilizzazione dei parametri (temperatura corporea e frequenza respiratoria); riduce, inoltre, la percezione del dolore nelle madri quando l'effetto dell'anestesia inizia a svanire. Facilita l'avvio della suzione al seno (in uno degli studi inclusi viene riportata una riduzione di 41% della supplementazione di latte artificiale in ospedale).

Successivamente alla RS [2], studi osservazionali hanno descritto diverse esperienze di implementazione di protocolli per l'applicazione del contatto pelle a pelle dopo TC confermandone i benefici: un piccolo studio qualitativo condotto negli USA su 6 donne (numero ritenuto sufficiente al raggiungimento della saturazione dei risultati) di età compresa fra 27 e 40 anni, che partoriscono con TC per la seconda volta [3] conferma che, rispetto al primo parto, in cui non era stato praticato il pelle a pelle in sala operatoria, le madri sono più soddisfatte con il più recente parto, riferiscono maggiore sintonia con il bambino e facilità nell'allattamento. Gli accorgimenti pratici attuati nella gestione dei parti erano: evitare la sedazione delle madri dopo il parto e ritardare il momento del bagnetto (il neonato viene messo sulla pelle della madre ancora sporco, anche se asciugato). Risultati analoghi in un ospedale americano in cui sono state coinvolte 46 donne [4].

L'esperienza di un altro ospedale statunitense, che aveva intrapreso il processo per essere designato BFH, è stata così descritta:

  • prima fase: identificazione di "campioni" per ognuna delle figure professionali da coinvolgere (anestesista, ginecologo, neonatologo, infermiere); 
  • simulazione di un'ora nella sala operatoria;
  • protocollo stilato sulla base dei risultati della simulazione, con indicazioni pratiche (dove collocare il monitor e le vie di accesso venose, dove posizionare il telino per riscaldare la mamma); 
  • applicazione del protocollo in 15 casi successivi, per ognuno dei quali i professionisti coinvolti hanno compilato un questionario sulle difficoltà e implicazioni della nuova gestione;
  • correzione del protocollo iniziale sulla base dei risultati della survey;
  • utilizzo del protocollo finale per tutti i parti successivi.


Questa modalità operativa ha permesso di superare le resistenze dei professionisti e implementare il pelle a pelle in sicurezza [5]. 

Uno studio qualitativo condotto in Svezia ha valutato il vissuto di 8 ostetriche: pur consapevoli dei vantaggi del pelle a pelle e della possibilità di implementarlo in sala operatoria dopo TC, hanno la sensazione di dover lottare e intraprendere un cammino in salita dal momento che né gli altri professionisti coinvolti né le famiglie che si servono di quel punto nascita hanno conoscenza dei vantaggi legati a questo intervento [6].

Nel sud degli USA un punto nascita designato BFH che aveva già implementato il pelle a pelle precoce dopo parto vaginale ha implementato, a partire dal 2013, il pelle a pelle immediato dopo TC [7]. Hanno comparato, in maniera retrospettiva, i tassi di trasferimento del neonato in TIN nel periodo 2011-2015 (due anni prima dell'inizio dell'intervento e nei tre anni successivi). Non sono intervenute modifiche rilevanti nelle pratiche assistenziali nel periodo considerato oltre all'avvio del pelle a pelle dopo TC. Nel periodo in cui non si praticava il pelle a pelle 60 dei 1070 neonati con TC non urgente, a termine, sono stati ricoverati in TIN (5.6%). Nei tre anni in cui si è utilizzato il pelle a pelle dopo TC non urgente, sono stati ricoverati in TIN 31 neonati a termine (1.8%). Il peso neonatale medio era pari a 3401 grammi (deviazione standard-DS 480 grammi), l'età gestazionale media era di 39 settimane. Il minore tasso di ricovero in TIN si associa a riduzione dei costi oltre che a ulteriori benefici per mamma e bambino.

Un trial controllato randomizzato (RCT) ha comparato l'effetto sullo stress nelle madri del contatto pelle a pelle immediato con prima poppata in sala operatoria con il pelle a pelle dopo 1 ora dal parto. Lo stress materno viene misurato tramite il dosaggio ematico di TAS (status anti ossidante totale), TOS (status ossidante totale) e ossitocina, considerato come ormone della serenità che stimola l'eiezione di latte, ma anche come sostanza antiossidante che facilita la guarigione delle ferite chirurgiche [8]. Lo studio ha incluso 90 donne; a tutte viene eseguito un prelievo ematico prima dell'anestesia spinale e un altro dopo 15 minuti dal completamento della sutura. Viene quantificata la dose di antidolorifico somministrata nelle madri dei due gruppi e il dolore dopo la chirurgia riferito e quantificato usando una scala di valutazione soggettiva con punteggio da 0 a 10 (più elevato il punteggio, maggiore il dolore). Nei due gruppi i livelli preoperatori di TAS (1470 vs 1473 mcmol/L), TOS (4.5 vs 5 mcmol/L) e ossitocina sono comparabili. Il contatto pelle a pelle precoce appare ridurre lo stress nelle madri (tabella). Il ricorso più tardivo e di minore entità degli antidolorifici nel gruppo intervento non raggiunge significatività statistica, così come la valutazione soggettiva del dolore.

Tabella. Effetto del pelle a pelle iniziato minuti dopo la nascita rispetto a quello avviato entro un'ora.
Tabella. Effetto del pelle a pelle iniziato minuti dopo la nascita rispetto a quello avviato entro un'ora. [8] (cliccare sulla figura per ingrandire).
 

Un trial simile condotto in Austria su un campione inferiore di donne  (17 nel gruppo pelle a pelle precoce, 18 nel gruppo pelle a pelle tardivo) non evidenzia invece alcuna differenza nelle condizioni materne e nel livello di stress, anche se si registra un incremento di alfa amilasi salivare (possibile indicatore di stress) nel gruppo con contatto pelle a pelle precoce; gli autori, però, invitano a interpretare il dato con cautela e a verificarlo in un trial di maggiori dimensioni [9].

Due studi qualitativi sul vissuto materno [10, 11] riportano che, quando una donna ha previsto di partorire con parto vaginale e deve invece subire un cesareo, può essere molto turbata. Portarle via il bambino durante le fasi finali della chirurgia aggiunge dolore al dolore. Il contatto precoce con il neonato, durante le fasi di chiusura, restituisce il senso di maternità e di vicinanza. La madre -fino a quel momento impotente- si riappropria della capacità di calmare il neonato, di parlargli, di valutarlo. Il ruolo del padre è importante per mediare con l'ambiente e per costruire il "sé" familiare. L'ambiente della sala operatoria è disturbante, ma è comunque meglio poter fare il pelle a pelle in sala operatoria che subire il TC tradizionale.

Bibliografia

1. Basili F, et al. Direzione Generale della Digitalizzazione, del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica - Ufficio di statistica. Certificato di assistenza al parto (CeDAP) Analisi dell'evento nascita - Anno 2014 [Testo integrale]
2. Stevens J, et al. Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: a review of the literature. Matern Child Nutr 2014;10:456-73 [Medline]
3. Moran-Peters JA, et al. A quality improvement project focused on women's perceptions of skin-to-skin contact after cesarean birth. Nurs Womens Health 2014;18:294-303 [Medline]
4. Sundin CS, Mazac LB. Implementing Skin-to-Skin Care in the Operating Room After Cesarean Birth. MCN Am J Matern Child Nurs 2015;40:249-55 [Medline]
5. Stone S, et al. Facilitating skin-to-skin contact in the operating room after cesarean birth. Nurs Womens Health 2014;18:486-99 [Medline]
6. Zwedberg S, et al. Midwives' experiences with mother-infant skin-to-skin contact after a caesarean section: 'fighting an uphill battle'. Midwifery 2015;31:215-20 [Medline]
7. Schneider LW, et al. Influence of Immediate Skin-to-Skin Contact During Cesarean Surgery on Rate of Transfer of Newborns to NICU for Observation. Nurs Womens Health 2017;21:28-33 [Medline]
8. Yuksel B, et al. Immediate breastfeeding and skin-to-skin contact during cesarean section decreases maternal oxidative stress, a prospective randomized case-controlled study. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:2691-6 [Medline]
9. Kollmann M, et al. Early skin-to-skin contact after cesarean section: A randomized clinical pilot study. PLoS One 2017;12:e0168783 [Medline]
10. Barbero P, et al. Skin to skin after cesarean birth. J Hum Lact 2013;29:446-8 [Medline]
11. Frederick AC, et al. Exploring the skin-to-skin contact experience during cesarean section. J Am Assoc Nurse Pract 2016;28:31-8 [Medline]



Data di pubblicazione: 14/06/2017

 
 
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