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Contraccezione di emergenza

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Il dispositivo intrauterino (IUD) al rame agisce sia inibendo la fecondazione, attraverso l'effetto tossico su sperma e ovociti, che prevenendo l'impianto della blastocisti, attraverso la reazione infiammatoria in cavità uterina [1, 2].

 

MODO D'USO

L'inserimento dello IUD va effettuato entro 5 giorni dal primo rapporto a rischio del ciclo (in qualsiasi momento del ciclo) o entro 5 giorni dalla data stimata di ovulazione in caso siano intercorsi oltre 5 giorni dal rapporto a rischio [3].

 

PRECAUZIONI DI UTILIZZO

Infezione da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae

In caso di nota infezione sintomatica da Chlamydia trachomatis infezione in atto da Neisseria gonorrhoeae, la terapia antibiotica deve essere completata prima dell'inserimento dello IUD. L'inserimento di IUD può essere preso in considerazione anche in presenza di infezione asintomatica da Chlamydia, dopo aver discusso con la donna il bilancio tra rischio e beneficio; in tale caso il trattamento con antibiotici appropriati dovrebbe essere instaurato al momento dell'inserimento (o prima possibile) [4].

Allattamento

Alcuni studi osservazionali evidenziano un aumentato rischio di perforazione uterina se lo IUD viene inserito in corso di allattamento. In particolare, un ampio studio multicentrico prospettico (European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices- EURAS), condotto su 61.448 donne in 6 paesi europei, ha evidenziato un significativo aumento del rischio relativo (RR) di perforazione uterina nelle donne in allattamento (RR: 6.1; IC 95%: 3.6, 10.1), rispetto alla popolazione generale (1.1 casi ogni 1000 inserimenti) [5], in particolare se inserita a breve distanza di tempo dal parto. L'analisi dei dati attraverso la stratificazione del rischio secondo l'intervallo di tempo intercorso dal parto ha dimostrato che l'inserimento di IUD a meno di 36 settimane dal parto in donne in allattamento comporta un maggiore rischio di perforazione uterina (RR: 5.6; IC 95%: 3.9, 7.9) rispetto alle donne in allattamento con un maggior intervallo di tempo dal parto (RR: 1.6; IC 95%: 0.0, 9.1). In queste ultime il rischio di perforazione non si è dimostrato essere significativamente differente da quello della popolazione generale.
Secondo i criteri di eligibilità dell'Organizzazione Mondiale della Sanità [6], l'inserimento di IUD dopo 4 settimane dal parto è comunque da considerarsi una condizione senza restrizione all'utilizzo del metodo contraccettivo (categoria 1).

Amenorrea

Se il rapporto a rischio è avvenuto in corso di amenorrea, lo IUD può essere inserito entro 5 giorni dal rapporto, a condizione che: 1) non vi siano stati altri rapporti non protetti nei 21 giorni precedenti e, inoltre, 2) sia stato eseguito un test di gravidanza su urine altamente sensibile (in grado di rilevare concentrazioni di β-HCG attorno a 20 mIU/mL) [3].

 

EFFICACIA

Una revisione sistematica (RS) riporta un unico studio randomizzato controllato (RCT) di 300 donne, che ha dimostrato la drastica riduzione del numero di gravidanze osservate dopo inserimentodi IUD (tra 7 e 57 ogni 1000 donne) rispetto al numero atteso in assenza di contraccezione (220 ogni 1000 donne), con RR pari a 0.09 (IC 95% 0.03, 0.26) [7].
Lo IUD è l'unico metodo efficace anche dopo l'ovulazione, ma è necessario non tardare l'inserimento oltre 5 giorni dalla stessa per evitare l'interruzione di una gravidanza dopo l'eventuale impianto in utero [3]. Esso permette inoltre una contraccezione sia immediata che a lungo termine, anche dopo l'inserimento in emergenza.
Una RS (42 studi, n=7034 donne, 8 tipi differenti di IUD al rame) [8] ha riportato un tasso di gravidanza di 0.09%, con efficacia elevata nonostante il periodo di inserimento del dispositivo fosse molto variabile: da 5 (74% delle donne) a 10 o più giorni dopo il rapporto a rischio.
Pochi dati confrontano l'efficacia dello IUD rispetto ad altri contraccettivi d'emergenza (CE). Una RS di due RCT di bassa qualità (n=395 donne) ritiene non conclusive le evidenze disponibili rispetto alla differente efficacia di IUD rispetto alla somministrazione di 50 mg di mifepristone (RR:0.33; IC 95% 0.04, 2.74) [6].
La linea guida del Regno Unito ritiene lo IUD il metodo di prima scelta per la CE in tutte le donne, in virtù della sua efficacia anche a lungo termine [3].
L'efficacia dello IUD nel prevenire la gravidanza non è ridotta da [3]:
- obesità e sovrappeso
- interazioni farmacologiche
- allattamento.

 

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni assolute all'utilizzo di IUD al rame come CE sono le stesse riportate per l'inserimento di IUD come regolare contraccettivo [6]:

Non rappresentano controindicazioni al suo utilizzo una anamnesi positiva per gravidanza extrauterina, la nulliparità e l'età < 20 anni [3].

 

Bibliografia

1. Stanford JB et al. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1699-708 [Medline]
2. Ortiz ME et al. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007;75:S16-S30 [Medline]
3. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists (FSRH). CEU clinical guidance: emergency contraception. London: RCOG, 2017 [Testo integrale]. Ultimo accesso 04.07.2017
4. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists (FSRH). Intrauterine contraception. London: RCOG, 2015 [Testo integrale]. Ultimo accesso 04.07.2017
5. Heinemann K et al. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception 2015;91:274-97 [Medline]
6. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition. Geneva: WHO; 2015 [Testo integrale]. Ultimo accesso: 04.07.2017
7. Shen J et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2017,8:CD001324 [Medline]
8. Cleland C et al. The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35 years of experience. Human Reprod 2012;27:1994-2000 [Medline]

 
 
 
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