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Vaccinazioni in gravidanza

Vaccino antipertosse, perché in gravidanza?

In breve
La vaccinazione antipertosse in gravidanza protegge il lattante ancora non vaccinato da una infezione che pu˛ avere esiti letali nel primo anno di vita.

 

 

L'agente eziologico della pertosse Ŕ il batterio Bordetella pertussis, scoperto nel 1906 e considerato uno delle principali cause di mortalitÓ infantile nel mondo [1]. Il vaccino antipertosse, inizialmente costituito da vaccino cellulare intero (wP), Ŕ stato combinato al vaccino di tetano e difterite negli anni '40 (DTwP) e poi sostituito con vaccino acelllulare (aP), combinato anch'esso con la vaccinazione anti-tetanica e anti-difterica (DTaP) [1].

Il piano di prevenzione vaccinale 2017-2019 del Ministero della Salute, propone il vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare (DTPa) a partire dal terzo mese di vita dei lattanti, con richiami al quinto, all'undicesimo mese e successivamente al sesto anno. Dall'adolescenza, con cadenza decennale, pu˛ essere somministrato in specifica formulazione per adulti (dTpa) [2]. Secondo i dati dell'Istituto Superiore di SanitÓ [3], la copertura vaccinale nel 2016 era come media nazionale pari a 93.5%, al di sotto del limite consigliato che Ŕ pari a 95%. Sette regioni riportano una copertura superiore a 95% (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Lazio, Molise, Piemonte e Sardegna) mentre la provincia autonoma di Bolzano e il Friuli Venezia Giulia si distinguono per i pi¨ bassi livelli registrati, rispettivamente 85.2% e 89.3%. 

Dati statunitensi [4] riportano un progressivo aumento dell'incidenza della malattia negli anni successivi al 2005, in particolare nei bambini al di sotto dei 10 anni, con preoccupanti picchi di incidenza nei lattanti, attorno a 130/100.000 nel 2015. Anche in Europa Ŕ stato osservato un analogo incremento, con l'incidenza che nella popolazione generale Ŕ passata da 4.4/100.000 nel 2010 a 9.3/100.000 nel 2014, con picchi di 50/100.000 nei bambini di etÓ inferiore a 1 anno [5]. Le cause del fenomeno potrebbero essere dovute a: disponibilitÓ di test diagnostici pi¨ sensibili e maggior consapevolezza della malattia da parte dei professionisti; inadeguatezza dei piani vaccinali; scarsa adesione della popolazione; ridotta risposta immunitaria indotta dal vaccino acellulare rispetto al vaccino intero ed evoluzione di ceppi circolanti in grado di evadere l'immunitÓ indotta dal vaccino [1].

La malattia contratta nel primo anno di vita ha tendenzialmente un decorso pi¨ grave, con percentuali pi¨ elevate di ricoveri dovuti alle complicanze dell'infezione (dispnea, polmonite, convulsioni) e alto rischio di mortalitÓ a esse correlato (riportato fino a 1%) [1]. Per questo motivo diverse agenzie sanitarie governative, a cominciare da quelle degli Stati Uniti nel 2011 [6], hanno proposto il vaccino contro la pertosse in corso di gravidanza: l'immunitÓ anticorpale indotta durante la gravida, grazie al passaggio transplacentare degli anticorpi materni, pu˛ prevenire l'infezione nel neonato.

Una revisione narrativa di studi osservazionali riporta come tale strategia si sia dimostrata efficace nel ridurre le morti neonatali dovute alla malattia, nonchÚ la necessitÓ di ricovero e la minor gravitÓ dell'infezione nei lattanti di etÓ inferiore a 3 mesi [7]. In particolare dopo l'introduzione del vaccino combinato antidifterite, tetano, pertosse, polio in gravidanza nel Regno Unito nel 2012, che ha raggiunto tassi di copertura pari a 50% nel 2013 e a 62% nel 2015, i casi di morte per pertosse nei figli di donne vaccinate rispetto ai figli di donne non vaccinate si sono ridotti in maniera statisticamente significativa (efficacia vaccinale VE 93%; intervallo di confidenza al 95%: 89, 99), con i seguenti numeri assoluti [8]:
- morti per pertosse in bambini < 2 mesi:  10 nei figli di donne non vaccinate e 2  in donne vaccinate ma tardivamente, entro 10 giorni dal parto
- morti per pertosse in bambini 2-5 mesi: 2 nei figli di donne non vaccinate e nessuno nei figli di donne vaccinate
Un altro studio osservazionale condotto in California su una coorte di 74.504 donne gravide, ha confrontato l'incidenza di pertosse (clinica e laboratoristicamente confermata) in neonati di donne che ricevevano il vaccino combinato antidifterite, tetano e pertosse a 27-36 settimane di etÓ gestazionale con quelli di donne che ricevevano la vaccinazione dopo il parto (da 0 a 14 giorni dopo): vengono registrati 25 casi di pertosse entro le 8 settimane e 35 casi di pertosse entro le 12 settimane di vita dei lattanti. Il rischio (misurato come odds ratio) di avere la  malattia era ridotto in maniera statisticamente significativa sia nei lattanti di 8 che in quelli di 12 settimane (a 8 settimane OR: 0.15; IC 95%: 0.03, 0.65; a 12 settimane OR: 0.28; IC95%: 0.11, 0.70) [9]. Infine la revisione narrativa riporta l'esperienza dell'introduzione della vaccinazione combinata antidifterite, tetano e pertosse nelle donne a partire da 20 settimane di etÓ gestazionale in Argentina, dopo un picco di casi di pertosse registrati nel 2011 [10]. Comparando le aree con copertura vaccinale superiore a 50% con quelle con minore copertura si registra una riduzione statisticamente significativa dei casi di pertosse (clinica e laboratoristicamente confermata) sia nei lattanti con etÓ inferiore a 2 mesi (VE: 51%; IC: 35, 67) che con etÓ compresa fra 2 e 6 mesi (VE: 44%; IC 95%: 24, 66). L'incidenza di morte per pertosse che nel 2011 era pari a 2.9/100.000 si riduce a 0.9/100.000 nel 2013.

Una revisione sistematica [11] ha incluso 15 studi (2 trial controllati randomizzati e 13 studi osservazionali) su 203.835 coppie madre/bambino. Gli studi erano condotti in USA, Regno Unito, Belgio, Israele e Vietnam. La revisione non comprende gli studi inclusi nella revisione narrativa perchÚ pubblicati successivamente al termine della loro ricerca della letteratura. Gli studi riportano un aumento statisticamente significativo degli anticorpi presenti nel sangue materno e in quello del neonato a seguito della vaccinazione eseguita fra 19 e 37 settimane di etÓ gestazionale. L'unico RCT incluso nella revisione condotto su 48 neonati, il cui obiettivo era misurare la risposta anticorpale alla vaccinazione, non rileva alcun caso di pertosse, nÚ nel gruppo vaccinato nÚ nel gruppo di controllo [12]. Il secondo RCT, finalizzato a valutare la sicurezza della vaccinazione, ha incluso 103 neonati e non ha rilevato casi di nato morto e di nascita pretermine [13]. La sicurezza del vaccino in gravidanza Ŕ stata valutata in una successiva revisione narrativa: non Ŕ stato registrato un aumento statisticamente significativo di morti endouterine, prematuritÓ, basso peso alla nascita o altre complicanze materno-fetali [14]. 

 
 
 

Bibliografia

1. Saadatian-Elahi M, et al. Pertussis: Biology, epidemiology and prevention. Vaccine. 2016;34:5819-26. [Medline]
2. Ministero della Salute. Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2017-2019. Roma: Repubblica Italiana, 2017. p. 52-4 [Testo integrale]
3. Epicentro: Il portale dell'epidemiologia per la sanitÓ pubblica. Copertura vaccinale in Italia, Pertosse. [Pagina web]
4. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis: Surveillance and Reporting. [Pagina web]
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 - Pertussis. [Testo integrale]
6. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months. 2011. [Pagina web]
7. Leuridan E, et al. Pertussis vaccination in pregnancy: State of the art. Vaccine. 2017;35:4453-6. [Medline]
8. Amirthalingam G, et al. Sustained effectiveness of the maternal pertussis immunization program in England 3 years following introduction. Clin Infect Dis 2016;63(suppl 4):S236-S243. [Medline] 
9. Winter K, et al. Effectiveness of prenatal versus postpartum tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination in preventing infant pertussis. Clin Infect Dis 2017;64:3-8. [Medline]  
10. Vizzotti C, et al. Impact of a maternal immunization program against pertussis in a developing country. Vaccine 2016;34:6223-8. [Medline]  
11. Furuta M, et al. Efficacy and safety of pertussis vaccination for pregnant women - a systematic review of randomised controlled trials and observational studies. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:390. [Medline] 
12. Hoang HT, et al. Pertussis vaccination during pregnancy in Vietnam: results of a randomized controlled trial Pertussis vaccination during pregnancy. Vaccine 2016;34:151-9
13. Munoz FM, et al. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1760-9 Erratum in: JAMA 2017;317:441-2  
14. Keller-Stanislawski B. Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine 2014;32:7057-64. [Medline]



 
 
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