1. Inizio pagina
  2. Contenuto della pagina
  3. Menu principale
  4. Menu di Sezione
 

Menu

Menu

Contenuto della pagina Versione stampabile della pagina

Disagio psichico in gravidanza, purperio e nel primo anno di vita del bambino

Quali sono i test per identificare le donne a rischio?

In breve
Lo screening del disagio psichico perinatale deve essere inserito nell'assistenza di base alla gravidanza; i test disponibili hanno diverse caratteristiche di sensibilità e specificità.


 

L'ipotesi che il riconoscimento, la presa in carico e il trattamento dei disturbi psichici in epoca perinatale possa modificare gli esiti di salute della madre, del neonato e del nucleo familiare è sostenuta dalla linea guida Antenatal and postnatal mental health [1], dal report Saving Lives, Improving Mothers' Care[2], ma anche dal sistema di sorveglianza della mortalità materna dell'Istituto Superiore di Sanità ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System) [3]. Il consolidamento dei sistemi di sorveglianza sulla mortalità materna nei paesi economicamente avanzati ha permesso di rilevare che il suicidio rappresenta una quota rilevante di causa di morte tra i decessi delle madri nel corso del primo anno di vita del bambino; in Italia, nel periodo 2006-2012 le morti materne tardive nelle sette regioni oggetto del rilevamento ItOSS sono state 209; tra queste, 47 sono state attribuite a suicidio. Il dato è probabilmente sottostimato dato che  per 14 decessi non è stato possibile stabilire se si sia trattato di omicidio, suicidio o incidente
La sottovalutazione o la mancata individuazione  del disagio psichico in epoca prenatale è stata ampiamente dimostrata e stimata attorno al 50% [1]; dunque, identificare correttamente le donne a rischio può consentire loro di beneficiare di un intervento precoce  di prevenzione e sostegno; d'altra parte, un'assistenza mirata in corso di gravidanza potrebbe essere  in grado di intercettare precocemente i sintomi depressivi e intervenire con trattamenti anche di tipo non farmacologico.

Un approccio rivolto alla prevenzione secondaria potrebbe presentare dei vantaggi anche dal punto di vista economico. Uno studio indipendente, commissionato al Centre for Mental Health e alla London School of Economics nel 2014 [4], ha documentato i costi per la società britannica della malattia mentale perinatale. In Regno Unito, il costo medio di un caso di depressione perinatale è pari a circa £74.000 (£23.000 per l'assistenza della madre, £51.000 per la presa in carico  del figlio); il costo medio di un caso di ansia perinatale, quando è isolata e non associata a depressione, è pari a circa £35.000 (£21.000 per la madre, 14.000 per il figlio). Il rapporto conclude che l'identificazione precoce e la successiva somministrazione di trattamenti efficaci potrebbero contenere i rilevanti costi umani - più difficili da quantificare - ed economici dei problemi di salute mentale perinatali.

In contrasto con la diffusa tendenza dei professionisti a focalizzare l'attenzione sulle condizioni fisiche del feto e della madre, la linea guida Antenatal and postnatal mental health [1] definisce la valutazione dello stato di salute psichica della donna un elemento fondamentale dell'assistenza perinatale; i professionisti dovrebbero essere consapevoli della necessità di rilevare empaticamente, sia al momento della presa in carico iniziale che durante le consultazioni successive:

  • atteggiamento della donna/coppia verso la gravidanza
  • presenza di una rete sociale/familiare
  • uso di alcool/sostanze d'abuso
  • qualità delle relazioni interpersonali della donna
  • eventuali condizioni di isolamento sociale e abitativo, abuso e violenza domestica
  • condizione lavorativa, economica, condizione di migrazione
  • condizione di impegno in attività di assistenza verso familiari non autosufficienti
  • relazione madre-bambino in puerperio.
 

La presenza di malattie psichiatriche o trattamenti farmacologici attuali o pregressi, oltre che la familiarità di primo grado per disturbi psichiatrici perinatali, rende opportuno l'invio a valutazione specialistica e l'attivazione della rete assistenziale multiprofessionale. Questa condizione dev'essere valutata come elemento di rischio per insorgenza di disturbo psichiatrico grave nel postpartum.
La linea guida Antenatal and postnatal mental health [1] riporta una revisione sistematica -RS della letteratura che ha valutato i seguenti strumenti utilizzabili per lo screening dei disturbi psichici nelle donne durante la gravidanza e nel primo anno di vita del bambino:

  1. il questionario autosomministrato denominato EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale)
  2. il Patient Health Questionnaire (PHQ a 2, 8 o 9 items, autosomministrato)
  3. le domande di Whooley
  4. il questionario autosomministrato Kessler-10
 

Nella RS sono stati inclusi 60 studi ritenuti eligibili; l'analisi è stata condotta separatamente per tipo di depressione diagnosticabile (maggiore-minore-mista), tempistica di somministrazione (pre-postpartum), variabilità del cut off scelto per definire positivo il test.

 

Screening per depressione

La linea guida Antenatal and postnatal mental health [1] suggerisce l'adozione dello strumento Whooley, caratterizzato da elevata sensibilità e bassa specificità, da ripetere alcune volte nel corso della gravidanza, oltre che in puerperio, data la diversa prevalenza nelle diverse fasi della gravidanza di alcune condizioni psichiche. Lo strumento non è diagnostico per depressione, ma è semplice, veloce, non autosomministrato e permette - in contesti caratterizzati da attività clinica intensa, non dotati di specifica competenza nell'ambito della salute mentale - di identificare le donne da inviare a valutazione specialistica. Il sistema sanitario del Regno Unito ha valutato come positivo il rapporto costo-beneficio delle domande di Whooley. L'identificazione del disagio psichico è in ogni caso un processo dinamico e relazionale in corso di gravidanza e puerperio e la figura più adatta questo monitoraggio è il professionista che incontra periodicamente la donna.

 

EPDS [5]:

  • in gravidanza: negli studi considerati per lo screening di depressione "mista", la sensibilità del test dipendendo dal cut off scelto per la positività, è tra 74% e 47%, la specificità 86%-98%; per la depressione maggiore la sensibilità è tra 88% e 72%, la specificità tra 88% e 97%
  • nel periodo postnatale: per l'identificazione della depressione di tipo "misto", sensibilità tra 83% e 68%, specificità tra 85% e 92%; per la depressione maggiore sensibilità compresa tra 95% e 80%, specificità tra 82% e 93%
 

PHQ:

  • in gravidanza, la versione a 9 items [6] ha sensibilità 75% e specificità 88% per l'identificazione della depressione di tipo "misto"; sensibilità compresa tra 74% e 85% e specificità tra 73% e 84% per l'identificazione della depressione maggiore.
  • nel periodo postnatale, la versione semplificata a 2 items ha sensibilità tra 84% e 77% con specificità compresa tra 79% e 59% quando utilizzata come strumento per l'identificazione della depressione maggiore
 

Domande di Whooley [7]:

Sono basate su due item PHQ-9 con modalità di risposta sì/no, somministrato dal professionista; viene definito positivo il test in caso di risposta affermativa anche a una sola domanda. Le domande sono: durante l'ultimo mese si è sentita spesso giù di morale, depressa o senza speranze? Durante l'ultimo mese ha provato spesso poco interesse o piacere nel fare le cose?

  • in gravidanza, per l'identificazione della depressione di tipo "misto" lo strumento ha sensibilità 100% con specificità 68%
  • nel periodo postnatale, la sensibilità è 100% con specificità 64% per la depressione di tipo "misto" e rispettivamente 100% e 44% per la depressione maggiore
 

Kessler-10 [8]:

  • in gravidanza la sensibilità del test negli studi considerati è tra 75% e 100% con specificità tra 81% e 54% per l'identificazione della depressione maggiore
  • nel periodo postnatale la sensibilità è 85% con specificità 41% per l'identificazione della depressione di tipo "misto".
 

Screening per il disturbo d'ansia

Le informazioni sull'accuratezza diagnostica degli strumenti di screening sono piuttosto limitate, con scarse evidenze di buona sensibilità e specificità sull'uso di una versione modificata di EPDS o dello strumento GAD-2 (Generalized Anxiety Disorderscale-2 items).
Non vi sono prove di buona qualità sullo screening della psicosi postpartum; data la severità della patologia e l'importanza di  identificarla e trattarla precocemente, il Guideline development group (GDG) della linea guida Antenatal and postnatal mental health [1] ribadisce l'importanza di intervistare le donne, al loro primo contatto con i servizi di base in corso di gravidanza, sulla presenza di disturbi psichici attuali/pregressi, su assunzione di farmaci psicotropi/sostanze d'abuso o di familiarità di primo grado positiva per disturbo psichiatrico grave perinatale; è opportuno che i professionisti sorveglino in maniera mirata questo gruppo di donne nel puerperio e nelle prime due settimane dopo il parto. L'insorgenza improvvisa di sintomi suggestivi di disturbo psichico rende necessaria la consultazione specialistica in tempi rapidi (4 ore).

 

Bibliografia

1. National Collaboration Centre for Mental Health (NCC-MH). Antenatal and postnatal mental health. London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2014. [Testo integrale] 
2. Knight M, et al. (Eds.) on behalf of MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers' Care - Surveillance of maternal deaths in the UK 2011-13 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-13. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, 2015. [Testo integrale]
3. Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS). [Pagina web]
4. Bauer A, et al. The costs of perinatal mental health problems. London: Centre for Mental Health and London School of Economics, 2014. [Testo integrale]
5. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6. [Medline]
6. Spitzer R, et al. Validation and Utility of a Self-report Version of PRIME-MD: The PHQ Primary Care Study. JAMA, 1999; 282 p.1737-44. [Medline]
7. Whooley MA, et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12(7):439-45. [Medline]
8. Kessler RC, et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specific psychological distress. Psychological Medicine, 2002, 32, 959-76. [Medline]



Data di pubblicazione: 26/11/2017

 
 
  1. SaperiDoc
Direzione generale cura della persona, salute e welfare
Via Aldo Moro 21, Bologna