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Disagio psichico in gravidanza, purperio e nel primo anno di vita del bambino

Efficacia e sicurezza dei trattamenti farmacologici e non

In breve
I benefici e i rischi per la salute materna e neonatale di farmaci e trattamenti non farmacologici del disturbo psichico possono venir valutati a partire dalla fase preconcezionale.


 

La linea guida NCC-MH [1] suggerisce un counselling preconcezionale a tutte le donne con problemi psichici attuali o pregressi che stiano pianificando una gravidanza; le informazioni da fornire dovrebbero riguardare i benefici potenziali degli interventi psicologici e dei farmaci, le possibili conseguenze del mancato trattamento, ma anche quelle del trattamento, nonché i rischi dell'interruzione improvvisa del trattamento farmacologico.
Il counselling preconcezionale e contraccettivo è particolarmente importante data la diffusione di farmaci antipsicotici che, alterando in misura minore la produzione di prolattina in donne in età fertile, non ne modificano sostanzialmente la fertilità.
Vengono individuati alcuni elementi da tenere in considerazione nella conduzione del colloquio riguardante i trattamenti con la donna - e se lei acconsente - con il suo partner e/o i familiari:

  • la valorizzazione del suo ruolo centrale per quanto riguarda le decisioni sul trattamento; il ruolo del professionista è di fornire informazioni aggiornate e consigli
  • l'uso di valori assoluti al denominatore per la quantificazione del rischio (ad es. quante su 100 donne che faranno uso di XY beneficeranno di YZ)
  • la descrizione - nei limiti del possibile - delle incertezze riguardanti rischi, benefici o danni dei trattamenti
  • la necessità di documentare l'assistenza.
 

Sia a livello di cure primarie che di consultazione specialistica, i professionisti dovrebbero:

  • stabilire quale sia il livello appropriato di contatto/sostegno per la singola donna con problemi di natura psichica (o a rischio di svilupparli)
  • concordarlo con la paziente
  • monitorare con regolarità i sintomi di disagio psichico, particolarmente nelle prime settimane dopo il parto.
 

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico a scopo terapeutico, l'analisi della letteratura è stata condotta allo scopo di rispondere ai seguenti quesiti:

  • per le donne con disturbo mentale in gravidanza o nel periodo postnatale, quali sono i benefici e/o i potenziali danni degli interventi farmacologici per il trattamento della patologia?
  • per le donne con disturbo mentale in gravidanza o nel periodo postnatale, quali sono i benefici e/o i potenziali danni di un intervento combinato - farmacologico e psicosociale - per il trattamento della patologia?
 

Prima di iniziare un qualsiasi trattamento, viene raccomandata una valutazione aggiornata, alla luce delle evidenze disponibili al momento, del rapporto rischio/beneficio, da condividere con la donna, compresi i probabili benefici derivanti da un trattamento di tipo psicologico.
Se la donna dovesse rifiutare o interrompere la terapia farmacologica, è necessario assicurarsi che sia consapevole dei rischi connessi alla sospensione e che riceva comunque un sostegno adeguato, compreso un intervento psicologico e l'informazione sulla possibilità di riprendere il trattamento dopo una sospensione, eventualmente modificando il tipo di terapia.
La prescrizione ed il monitoraggio dei farmaci è di competenza specialistica: sono preferibili le monosomministrazioni al dosaggio inferiore efficace, anche se va tenuto presente il rischio per il feto di essere esposto a malattia psichiatrica non trattata; il dosaggio può essere rivalutato in corso di gravidanza.
In attesa di consultazione psichiatrica, se la donna ha assunto farmaci psicotropi a rischio di teratogenicità nel corso del primo trimestre, è opportuno confermare l'evoluzione della gravidanza, informarla che la sospensione della terapia non annulla il rischio malformativo, offrirle lo screening per le anomalie strutturali del feto e un counselling sul proseguimento della gravidanza, compresa la necessità di monitoraggi aggiuntivi.
Per le misure di efficacia dei singoli trattamenti, farmacologici e non, si rimanda al testo integrale della linea guida NCC-MH [1] (pag.209 e seguenti: interventi psicologici e psicosociali; pag 654 e seguenti: interventi farmacologici).

Può essere opportuno offrire a tutte le donne in trattamento con farmaci antipsicotici consigli alimentari e sugli stili di vita, al fine di contenere l'aumento ponderale. Come enfatizzato anche da una revisione narrativa sui farmaci psicotropi in gravidanza [2], la maggior parte di essi sono da considerare sicuri; per converso, la loro mancata prescrizione in presenza di malattia psichiatrica espone a rischi - anche molto gravi - la madre e il neonato.
Per quanto attiene i trattamenti non farmacologici, ad es. psicoterapici, la diffusa convinzione che essi andrebbero evitati in gravidanza e puerperio non è sostenuta dalle prove disponibili.

Il documento valuta i seguenti trattamenti non farmacologici sia per la prevenzione che per la terapia dei disturbi psichici:

  • terapia cognitiva comportamentale
  • counselling direttivo
  • alleanza coparentale
  • visite domiciliari strutturate
  • interventi sul sonno del neonato
  • psicoterapia interpersonale
  • sessioni di ascolto (counsellingnon direttivo)
  • interventi sulla relazione madre-bambino
  • mindfullness-based cognitive therapy (consapevolezza)
  • self-help facilitato
  • counselling a seguito di nascita traumatica.
 

L'analisi della letteratura su questi interventi è stata strutturata allo scopo di rispondere ai seguenti quesiti:

  • per le donne con disturbo mentale in gravidanza e nel periodo postnatale, quali sono i benefici e/o i potenziali danni degli interventi di tipo psicosociale per il trattamento dei problemi di salute psichica?
  • per le donne con disturbo mentale in gravidanza e nel periodo postnatale, quali sono i benefici e/o i potenziali danni degli interventi mirati al miglioramento della relazione madre-bambino?
  • quale ruolo per la famiglia, i professionisti e i peers nel trattamento e nel sostegno della donna con disturbo psichico in gravidanza e nel periodo postnatale?
 

La linea guida NCC-HM [1] sottolinea l'importanza di mettere a punto, per queste pazienti, un piano assistenziale integrato che definisca la presa in carico e il trattamento della malattia, ma anche il ruolo dei diversi professionisti, con  attribuzione delle responsabilità, programmazione degli appuntamenti, erogazione degli interventi e condivisione con la paziente dei risultati; il professionista responsabile del coordinamento degli interventi dovrebbe assicurarsi che vi sia una condivisione concreta delle informazioni con la paziente e tra i servizi coinvolti. Le informazioni, anche in forma scritta, riguardanti l'accesso facilitato ai servizi specialistici nell'eventualità di un deterioramento rapido della condizione psichica della donna, dovrebbero essere in possesso della donna e dei familiari.
Una meta-analisi [3] di 12 trial controllati randomizzati - RCT ha valutato positivamente l'efficacia dell'attività fisica durante la gravidanza e nel puerperio per la prevenzione della sintomatologia depressiva.

 

Trattamento farmacologico e allattamento

La maggior parte dei farmaci antidepressivi o antipsicotici può essere assunta anche dopo il parto, sul presupposto che i benefici per la madre e per il neonato dell'allattamento al seno superano i rischi della sospensione della terapia o dell'allattamento artificiale. In generale, gli effetti dei farmaci assimilati dal neonato con il latte della mamma sono dose dipendenti e specifici per ogni molecola; per alcuni di questi effetti possono essere indicati l'osservazione ed il monitoraggio delle condizioni neonatali in fase iniziale.
Una revisione sistematica ha analizzato l'associazione tra insorgenza di depressione in gravidanza e allattamento riportando risultati poco chiari, con una possibile influenza negativa in particolare sulla durata dell'allattamento; al contrario, sono chiare le evidenze sull'associazione tra la sospensione dell'allattamento al seno, esclusivo o parziale, e l'insorgenza di depressione nel puerperio [4].
Le donne con disagio psichico in gravidanza e nel puerperio vanno quindi incoraggiate ad allattare, poiché la pratica dell'allattamento al seno può alleviare i sintomi depressivi ed aumentare l'autostima materna [4]. In ogni caso, va sostenuta la scelta della donna nei confronti del metodo di nutrizione del neonato che meglio si adatta alle esigenze proprie e della famiglia [1].

Per la valutazione rischi/benefici riguardanti l'assunzione di specifici farmaci in allattamento o di associazioni tra loro, si rimanda al database Drug and Lactation Database - Lactmedofferto daNational Library of Medicine: inserendo nella finestra di ricerca il principio attivo o il nome commerciale del farmaco di interesse, è possibile ottenere un breve riassunto sulla possibilità di usare il prodotto in allattamento, altre notizie rilevanti e la descrizione degli effetti del farmaco segnalati nei lattanti. Il documento si chiude con il giudizio sul farmaco di American Academy of Pediatrics e un elenco di riferimenti bibliografici.
Dal momento che alcune donne con problemi psichici possono avere difficoltà nella relazione col neonato, la valutazione di questo aspetto (nelle sue varie espressioni: verbale, emozionale e fisica) è raccomandata ad ogni contatto postnatale.

 

Bibliografia

1. National Collaboration Centre for Mental Health (NCC-MH). Antenatal and postnatal mental health. London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2014. [Testo integrale] 
2. Chisom M et al.Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ 2015;351:h5918. [Medline]
3. Poyatos-León R, et al. Effects of exercise-based interventions on postpartum depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Birth 2017;44:200-8. [Medline]
4. Figueiredo B, et al. Breastfeeding is negatively affected by prenatal depression and reduces postpartum depression. Psychological Medicine (2014), 44, 927-36. [Medline]


 


Data di pubblicazione: 26/11/2017

 
 
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