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Prescrizione di farmaci in gravidanza

Comunicare il rischio

Il principale obiettivo della consulenza alle donne in gravidanza sui possibili effetti teratogeni e tossici associati all'assunzione dei farmaci consiste nel presentare una stima accurata ed aggiornata del rischio. Obiettivo non facile da raggiungere, in quanto non si esaurisce nell'aggiornamento delle conoscenze da parte del professionista, ma si misura con le difficoltà insite nella comunicazione con la donna. E tuttavia la necessità di comunicare il rischio diventa centrale, dal momento che una esagerata percezione del rischio può comportare uno stato di ansia materno e può essere associato ad una mancata assunzione del farmaco prescritto o, nei casi più gravi, alla drammatica decisione di interrompere la gravidanza.

Non esistono regole semplici per garantire una buona comunicazione. Il primo passo è quello di effettuare una valutazione del rischio nel caso e per il farmaco considerati. Per quanto riguarda, poi, come comunicare questo rischio, è possibile fornire alcuni elementi delle strategie disponibili e individuare i passaggi attraverso i quali il professionista può cercare di verificare l'efficacia della direzione che ha scelto.

Farmaci e gravidanza: valutare il rischio
Studi internazionali e nazionali mostrano che l'utilizzo di farmaci nel corso della gestazione è molto diffuso, attestandosi tra 75% e 86% delle donne in gravidanza [1,2]. Un dato, questo, apparentemente contraddittorio rispetto alla relativamente diffusa opinione che i farmaci siano pericolosi in gravidanza, anche se solo per 30 principi attivi si è dimostrata una associazione tra assunzione di farmaci e malformazioni maggiori. In media, il rischio di avere un figlio affetto da malformazioni in seguito all'uso di farmaci non teratogeni è inferiore a 5%, ma le donne lo percepiscono pari a 25%, simile a quello associato all'utilizzo di un potente teratogeno (ad esempio la talidomide) [3,4]. La stima dei medici è meno allarmistica, ma rimane pur sempre superiore al rischio reale [4]. 

Comunicare: numeri o parole?
Uno studio clinico controllato randomizzato relativo alla comunicazione degli esiti negativi dello screening della sindrome di Down ha rilevato un modesto beneficio derivante dall'utilizzare numeri (ad esempio: "la sua probabilità di avere un bambino Down è di 1:650") piuttosto che parole ("la sua probabilità è bassa") [5]. L'utilizzo dei numeri sembra, in questo caso, determinare una migliore comprensione - senza aumento dell'ansia materna - del rischio residuo, ovvero che la bassa probabilità di avere un figlio affetto (1:650) non significa la garanzia di un figlio non affetto. E' dunque preferibile indicare il rischio attraverso numeri piuttosto che utilizzare aggettivi che ne suggeriscano la dimensione.

Probabilità o frequenza?
E' efficace quantificare il rischio in termini di probabilità, cioè dire: "vi è una probabilità del 10% che l'assunzione di questo farmaco, in gravidanza, determini una malformazione"? Oppure è più efficace utilizzare le frequenze e spiegare: "su 10 gravidanze l'assunzione del farmaco produce la malformazione in 1 di esse"? E' stata recentemente richiamata l'attenzione [6] sul fatto che la comunicazione della probabilità che un singolo evento si verifichi può comportare problemi di comprensione, in quanto non viene specificata la classe di eventi cui ci si riferisce. Nell'esempio sopra riportato che significato ha, per la donna, "10%", dal momento che la "sua" gravidanza, in corso, è una sola? E' dunque preferibile comunicare il rischio in termini di frequenza piuttosto che di probabilità.

Parlare di rischio relativo o rischio assoluto?
La comunicazione del rischio relativo alla madre o ai genitori può generare qualche problema. Per esempio: l'uso del misoprostolo nel primo trimestre di gravidanza è associato con un rischio trenta volte più elevato del verificarsi della sindrome di Moebius, tuttavia la malformazione è così rara che la sua incidenza, nel caso di assunzione del farmaco, rimane significativamente inferiore a 1‰ [7]. La semplice comunicazione del rischio relativo può portare il genitore a non comprendere che, in questo caso, il rischio che il suo bambino corre è inferiore a uno su mille (rischio assoluto) oppure che, se anche 1000 donne assumessero tale farmaco in gravidanza, si potrebbe non verificare alcun caso di sindrome di Moebius. E' dunque preferibile comunicare il rischio assoluto o il numero necessario da trattare per produrre il danno, affrontando il dato del rischio relativo solo per spiegare, nel caso si renda necessario, il peso delle diverse opzioni.

Comunicare rischi o sicurezze?
Come scegliere se comunicare il rischio che l'assunzione del farmaco possa determinare una malformazione (esempio: "rischio assoluto di 1:200") oppure la relativa sicurezza della prescrizione ("in 199 su 200 casi la malformazione non si verifica")? La scelta della modalità di comunicazione risente probabilmente del giudizio del professionista: se intende minimizzare il rischio utilizzerà probabilmente la seconda modalità, se intende enfatizzarlo la prima. Per facilitare la comprensione del rischio e una scelta informata, la comunicazione dovrebbe contenere sia la informazione sul rischio che quella relativa alla possibilità che, pur assumendo il farmaco, la malformazione non si verifichi.

Domande di ricognizione
Al termine della comunicazione del rischio, la formulazione di domande di ricognizione permette di verificare l'efficacia della propria esposizione. Non si tratta di quesiti diretti, del tipo "mi sono spiegato?" o, peggio, "ha capito?", ma dovrebbero consentire alla madre (ai genitori) di esprimere il proprio pensiero per avviare una comunicazione bidirezionale. Le domande di ricognizione del tipo "cosa la preoccupa di più di quello che le ho detto?" dovrebbero essere sempre accompagnate dalla esplicitazione della possibilità di ridiscutere il rischio a distanza di tempo (dopo che la donna ha avuto la possibilità di riflettere e confrontarsi con persone di sua fiducia). L'utilizzo di domande di ricognizione, con il passaggio da una comunicazione di tipo esplicativo-affermativo ad una comunicazione di tipo interrogativo-esplorativo, ha lo scopo consentire al professionista di valutare se ha raggiunto l'obiettivo di fornire alla donna (ai genitori) gli elementi per una scelta informata.



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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