L'obesità, definita come indice di massa corporea (body mass index - BMI) superiore a 30, quando isolata non costituisce una condizione che esclude a priori l'utilizzo di alcun metodo contraccettivo [1-3].

Estroprogestinici: la linea guida inglese è l'unica a porre un limite di BMI (maggiore o uguale a 35) come condizione in cui i rischi superano i vantaggi dell'utilizzo degli estroprogestinici per la contraccezione (categoria 3). Studi di farmacocinetica su campioni di limitata numerosità riportano la presenza di minori concentrazioni sieriche di ormoni estroprogestinici nelle donne obese, tuttavia le evidenze relative a conseguente mancata soppressione dell'attività ovarica sono limitate [4-6]: un trial randomizzato controllato (RCT) condotto su un campione di 96 donne normopeso (BMI tra 19 e 25) e 54 donne obese (BMI tra 30 e 40) in terapia con etinil-estradiolo e levonorgestrel (20 EE+100 LNG/30 EE+150 LNG) non ha rilevato differenze significative nella soppressione dell'attività ovarica valutata attraverso la misurazione ecografica dei diametri dei follicoli ovarici e misurazione di estradiolo endogeno [7].
Una revisione sistematica (RS) con l'obiettivo di valutare l'efficacia dei contraccettivi estroprogestinici in donne con BMI superiore a 30 rispetto a non obese arruola 14 studi di moderata e scarsa qualità che indagano l'efficacia dei contraccettivi estroprogestinici orali [8]: 1 pooledanalisi di 7 studi di fase III sottoposti a sorveglianza di Food and drug administration - FDA (14024 donne), 1 pooledanalisi di 6 RCT (60508 donne), 3 studi prospettici di corte (17032, 58674 e 52218 donne), 6 studi retrospettivi di corte (1916, 1301, 1581, 1736, 2810 e 618 donne) e 3 studi caso-controllo (340, 781 e 5503 donne) con risultati contraddittori. La RS non esegue metanalisi dei dati, ma riporta i risultati dei singoli studi che, nella maggior parte dei casi non osservano significative differenze nel rischio di fallimento della contraccezione orale nelle donne obese rispetto alle donne normopeso; fanno eccezione due studi in cui è riportato unHazard ratio (HR) aggiustato per fattori di confondimento di 1.4 (IC95%: 1.1, 1.9) nelle donne con BMI maggiore a 30 (1 pooledanalisi, 14024 donne) [9] e HR: 1.5; (IC 95%: 1.3,1.8) nelle donne con BMI maggiore di 35 (corte prospettica di 25218 donne) [10]. La RS riporta dati più validi rispetto al fallimento della contraccezione in donne obese utilizzatrici di cerotto estroprogestinico transdermico nei due studi arruolati: 1 pooledanalisi di 1523 donne incluse in studi di fase III di FDA riporta HR aggiustato: 8.8 (IC95%: 2.54, 30.5) nelle donne con BMI superiore a 30 [9] e 1 pooledanalisi di 3 studi (3319 donne) riporta un significativo aumento delle gravidanze indesiderate osservate (5 su 15) nelle donne con peso maggiore di 90 Kg (corrispondente a 3% del campione) [11].
Alla luce di tali risultati, il peso inferiore a 90 Kg viene indicato dalle linee guida come limite massimo per garantire l'efficacia dei contraccettivi estroprogestinici transdermici (cerotto) [1].

Impianto progestinico sottocutaneo: poiché i livelli plasmatici di farmaco sono inversamente correlati al peso corporeo e diminuiscono nel tempo, la scheda tecnica del farmaco suggerisce di prendere in considerazione la rimozione anticipata dell'impianto nelle donne con "peso elevato" [13]. Tuttavia nessuno studio stabilisce il limite di peso e il limite temporale oltre il quale l'impianto non sia da considerarsi efficace. Tuttavia, nessuno studio stabilisce il limite di peso e il limite temporale oltre il quale l'impianto non sia da considerarsi efficace. In assenza di prove di efficacia, sulla base dell'altezza media della popolazione, la linea guida inglese suggerisce arbitrariamente un peso superiore a 70 Kg per cui prendere in considerazione la rimozione prima dello scadere del terzo anno dal posizionamento [14], ma riconosce una teorica potenziale riduzione dell'efficacia contraccettiva dell'impianto progestinico solo nelle donne di peso uguale o superiore a 150 Kg [15].

La misurazione della pressione arteriosa è una valutazione a basso costo facilmente riproducibile. Dovrebbe essere sempre effettuata prima della prescrizione di contraccezione ormonale combinata (estro-progestinici), in quanto le linee guida identificano nella presenza di ipertensione (in trattamento o meno) una condizione di rischio per questo metodo contraccettivo (categoria 3 e 4) [1-3].
Alcuni studi suggeriscono che tra le donne che non state sottoposte a valutazione della pressione arteriosa prima dell'inizio della terapia ormonale combinata sia presente un aumentato rischio di eventi cardiovascolari avversi. Una RS con lo scopo di verificare il rischio di infarto acuto del miocardio, ictus ischemico ed emorragico nelle donne in terapia con estro-progestinici in cui non sia stata eseguita valutazione preliminare della pressione arteriosa, ha identificato 6 studi caso-controllo multicentrici di moderata qualità [17]. Non è stata condotta metanalisi degli studi, i cui risultati vengono descritti singolarmente: uno studio condotto da Organizzazione mondiale della sanità World Health Organization-WHO su 1309 donne di 17 nazioni in 4 continenti [18] ha identificato un rischio significativamente aumentato di infarto del miocardio sia nelle donne di Asia, Africa e Sud-America (OR: 3.48; IC 95%: 1.39, 8.70), che nelle donne europee (OR: 2.6; IC95%: 1.15, 5.89). Il rischio è particolarmente aumentato nel sottogruppo di 113 europee fumatrici (OR: 23.3; IC95%: 7.0, 10.1), anche se questo risultato è limitato da scarsa numerosità del campione e ampi intervalli di confidenza.
Un secondo studio condotto in 5 nazioni europee (817 donne) riporta un aumentato rischio di infarto del miocardio nelle donne senza preliminare misurazione della pressione arteriosa (OR: 1.81; IC95%: 1.2, 2.7) [19], mentre un terzo studio (2176 donne) condotto nel Regno Unito non mostra rischi significativamente aumentati di infarto del miocardio [20].
Per quanto riguarda l'aumento del rischio di ictus ischemico, due studi riportano un aumento del rischio che però non raggiunge la significatività statistica [21,22], mentre non ci sono prove di aumentato rischio di ictus emorragico nelle donne senza preliminare valutazione della pressione arteriosa [23].

La linea guida WHO afferma che è desiderabile che la misurazione della pressione arteriosa sia eseguita prima della contraccezione ormonale. Spesso, però, nei contesti in cui ciò non è attuabile, la morbosità e la mortalità legata alla gravidanza è alta e quella ormonale è l'unica contraccezione disponibile. In tali scenari la contraccezione ormonale non dovrebbe essere evitata solamente a causa dell'impossibilità di misurazione della pressione arteriosa [24].