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Progestinici

 

Iniezione periodica

 

L'iniezione periodica di ormone progestinico consiste nella somministrazione per via intramuscolare di una soluzione contenente 150 mg di medrossiprogesterone acetato depot (DMPA-depot medroxyprogesterone acetate). In Italia, il farmaco è registrato per il trattamento di tumore di seno ed endometrio [1]. Il suo utilizzo a scopo contraccettivo è pertanto considerato off label, ovvero per "indicazione diversa da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all'immissione in commercio"; prevede pertanto l'acquisizione di un consenso informato da parte del paziente e non è rimborsabile. Appartiene al gruppo dei LARC (long-acting reversible contraception) e ha una efficacia generalmente di 3 mesi.
Esiste anche la formulazione sottocutanea con noretisterone enantato (NET-EN) in singola dose da 200 mg da ripetere ogni due mesi, non disponibile in Italia.
Il progestinico iniettabile agisce principalmente attraverso l'inibizione dell'ovulazione, l'aumento della viscosità del muco cervicale che ostacola il passaggio degli spermatozoi e le modificazioni dell'endometrio che inducono un ambiente sfavorevole all'eventuale impianto di una gravidanza [2-6].

Modo d'uso

Il progestinico iniettabile intramuscolare si presenta in una siringa pre-riempita di soluzione acquosa, che deve essere agitata vigorosamente per ottenere una sospensione uniforme prima della somministrazione. Deve essere iniettata in sede intramuscolare, preferibilmente nel quadrante supero-esterno del grande gluteo (dorso-gluteale) oppure in sede ventro-gluteale, dove lo strato adiposo è più sottile. Tuttavia, nelle donne obese o sovrappeso l'ago tradizionale può non raggiungere il tessuto muscolare e dovrebbe essere presa in considerazione l'iniezione nel muscolo deltoide [2].

La scheda tecnica inglese di DMPA a uso contraccettivo indica che non sono necessarie precauzioni contraccettive aggiuntive in caso il farmaco sia somministrato entro il quinto giorno del ciclo [7], tuttavia vi sono studi che suggeriscono che l'ovulazione sia comunque soppressa quando DMPA viene avviato fino al giorno 7 del ciclo mestruale: una revisione sistematica (RS) con lo scopo di valutare l'efficacia contraccettiva dell'iniezione intramuscolare in diversi giorni del ciclo ha individuato due studi prospettici di ridotta numerosità (70 donne) in cui non sono state osservate ovulazioni nei casi che avevano ricevuto l'iniezione tra il 5° e il 7° giorno del ciclo [8].

Nelle donne in amenorrea è possibile eseguire l'iniezione in qualsiasi momento (dopo aver ragionevolmente escluso una possibile gravidanza), rispettando una necessaria contraccezione addizionale di almeno 7 giorni ed eseguendo un test di gravidanza dopo almeno 21 giorni da eventuale precedente rapporto sessuale non protetto.

Rispetto all'inizio della contraccezione con iniezione periodica dopo il parto nelle donne che allattano, i criteri di eligibilitàinternazionali sono discordanti: secondo i criteri inglesi e statunitensi l'iniezione può essere eseguita subito dopo il parto (categoria 2) [9, 10], mentre secondo Organizzazione mondiale della sanità (World health organization-WHO), è consigliabile procrastinare la prima iniezione dopo almeno 6 settimane dal parto (categoria 3) [11]. Non sono necessarie misure addizionali contraccettive se DMPA è somministrato entro 21 giorni dal parto o 5 giorni dopo un aborto [2].

L'efficacia contraccettiva è presente per 12 settimane dopo la somministrazione [7]. Secondo le linee guida inglesi, una successiva iniezione può essere eseguita senza necessità di metodi contraccettivi aggiuntivi dalla decima alla quattordicesima settimana dalla precedente somministrazione [2]. Diversamente, le raccomandazioni di WHO, sulla base di prove che riportano un basso rischio di gravidanza (inferiore a 1%) anche in caso di ripetizione della somministrazione a distanza di 16 settimane dalla precedente [12], non ritengono necessaria una contraccezione aggiuntiva in caso di ritardo della successiva somministrazione fino a 4 settimane [13].

Nel passaggio da un diverso metodo contraccettivo all'iniezione intramuscolare, sulla base del tipo di contraccettivo e del tempo intercorso dal suo inizio, è importante osservare alcune indicazioni comportamentali specifiche, per garantire l'efficacia contraccettiva, come riportato nella tabella in allegato.

Quando la contraccezione progestinica iniettiva viene sospesa, la ripresa dell'ovulazione e il ripristino della fertilità possono non essere immediati. In uno studio osservazionale prospettico su 437 donne, il tempo medio osservato tra la sospensione del farmaco e il concepimento di una successiva gravidanza è stato di circa 5.5 mesi e i tassi di concepimento a 36 mesi sono risultati simili tra le utilizzatrici di contraccettivo progestinico iniettabile, estroprogestinico orale e dispositivo intrauterino [14].

 
Tabella. Indicazioni comportamentali specifiche, per garantire l'efficacia contraccettiva (82.24 KB).
 

Bibliografia

1. Agenzia italiana del farmaco (AIFA). Riassunto delle caratteristiche del prodotto di Depo-Provera. Roma: AIFA, 2016. [Testo integrale]. 
2. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists (FSRH). CEU clinical guidance: Progestogen-only Injectable. London: RCOG, 2015. [Testo integrale]. 
3. Mishell DR Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med 1996;41:381-90 [Medline].
4. Jain J et al. Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera. Contraception 2004;70:11-8 [Medline].
5. Ortiz A et al. Serum medroxyprogesterone acetate (MPA) concentrations and ovarian function following intramuscular injection of depo-MPA. J Clin Endcrinol Metab 1977;44:32-8 [Medline].
6. Bhathena RK. The long-acting progestogen-only contraceptive injections: an update. BJOG 2001;108:3-8 [Medline].
7. Pfizer Limited. Depo-Provera 150mg/ml Injection 2016. [Testo integrale]. 
8. Kapp N, Gaffield ME. Initiation of progestogen-only injectables on different days of the menstrual cycle and its effect on contraceptive effectiveness and compliance: a systematic review. Contraception 2013;87:576-82 [Medline].
9. Curtis KM et al for Center disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, MMWR Recomm Rep. Atlanta, CDC: 2016. [Testo integrale]. 
10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists (FSRH). UK medical eligibility criteria for contraceptive use. London: RCOG, 2016. [Testo integrale]. 
11. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: WHO, 2015 (5th edition). [Testo integrale]. 
12. Paulen ME, Curtis KM. When can a woman have repeat progestogen-only injectables--depot medroxyprogesterone acetate or norethisterone enantate? Contraception 2009;80:391-408 [Medline].
13. World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use (3 th edition). Geneva: WHO, 2016.  [Testo integrale]. 
14. Pardthaisong T. Return of fertility after use of the injectable contraceptive Depo Provera: up-dated data analysis.J Biosoc Sci. 1984;16:23-34. [Medline]

 
 
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