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Citomegalovirus

Sono possibili diagnosi e terapia?

- La diagnosi di infezione materna da Citomegalovirus (CMV) è possibile in caso di infezione primaria rilevando la sieroconversione, vale a dire la comparsa degli anticorpi specifici IgG e IgM. Anche in caso di infezione ricorrente si assiste alla comparsa di IgM specifiche ed è quindi difficile nella pratica differenziare tra infezione primaria o ricorrente se la precedente sierologia non è nota, oppure in caso di persistenza delle IgM, possibile a volte per parecchi mesi [1-3].
Sebbene la sensibilità diagnostica delle IgM sia alta, la specificità rimane bassa. E' stato stimato che tra le donne con sierologia IgM positiva per CMV, il 10% avrà un neonato infetto. Applicando un tasso di trasmissione di 40% per l'infezione primaria, il valore predittivo positivo del test risulta di circa 25% [1].
Il test di avidità delle IgG può essere di utilità: un indice di avidità di 60-65% o oltre è segno di infezione risalente ad almeno 4 mesi prima, un indice di 30% o inferiore è segno di infezione primaria recente, ma valori intermedi di indice di avidità non riescono a datare con certezza l'infezione [4,5].

 

- La diagnosi di infezione fetale è possibile mediante amniocentesi e ricerca del DNA virale nel liquido amniotico tramite PCR (polymerase chain reaction). L'esame può essere effettuato dalla 21° settimana e comunque non troppo precocemente rispetto all'insorgenza dell'infezione materna (almeno 6 settimane dopo), poiché la sensibilità del test si riduce con il conseguente aumento di falsi negativi [3,6].
La diagnosi di infezione fetale di per sé non è un indicatore di malattia.
Non è stato ancora identificato un marker prognostico del periodo prenatale per prevedere se un feto con infezione congenita sarà sintomatico o meno, o se si svilupperanno sequele e di che tipo. La determinazione quantitativa del DNA virale sembra essere direttamente correlata alla infezione congenita sintomatica, ma ancora non è noto il valore predittivo di questo dato per identificare i feti infetti con sequele severe [7].
L'esame ecografico può porre il sospetto di infezione congenita quando si riscontrano anomalie del feto: microcefalia, calcificazioni epatiche o cerebrali, ventricolomegalia, iperecogenicità intestinale, rallentamento della crescita, placentomegalia, ma l'infezione va comunque confermata con l'amniocentesi. Uno studio italiano ha analizzato retrospettivamente una popolazione di gravide con infezione primaria da CMV sottoposte a monitoraggio ecografico in un centro di terzo livello nel periodo 1996-2006. Su un totale di 600 feti esaminati la sensibilità dell'esame ecografico nei confronti dell'infezione congenita è risultata di 14.9% (23 su 154), la sensibilità nei confronti dell'infezione congenita sintomatica è risultata di 20.9% (18 su 86). Come sottolineato dagli autori, in oltre 1/3 dei casi l'anomalia ecografica si era riscontrata per la prima volta nel terzo trimestre [17].

 

- La diagnosi neonatale di infezione congenita si basa sull'isolamento del virus nelle urine dei neonati o sulla ricerca del DNA virale mediante PCR sul sangue già prelevato alla nascita per la Guthrie card (screening delle malattie metaboliche ereditarie), oppure dal cordone ombelicale [8,9]. Nel secondo caso la quantità di DNA virale sembra correlarsi con la gravità della prognosi [2,10].
La ricerca di IgM anti CMV ha una bassa sensibilità (70%) e non è quindi un test appropriato per la diagnosi neonatale [16].
La diagnosi di infezione congenita è fattibile entro le prime tre settimane dalla nascita, dopo questo termine non è infatti possibile escludere la più comune e benigna infezione perinatale [2].
Esiste la possibilità di una diagnosi retrospettiva per i bambini che manifestano difetti uditivi o neurologici ricercando il DNA virale tramite PCR sulla Guthrie card, di solito conservata per periodi di tempo variabili nei diversi paesi [16].

 

Non vi sono trattamenti prenatali efficaci e sicuri per la prevenzione della trasmissione verticale dell'infezione o per ridurre le conseguenze di una infezione congenita.
I farmaci antivirali utilizzabili per l'infezione si sono dimostrati teratogeni negli animali e mancano studi sull'uso in gravidanza. L'utilizzo di gammaglobuline anti-CMV specifiche nelle donne che contraggono l'infezione in gravidanza sembra utile nel ridurre la trasmissione dell'infezione al feto, ma mancano studi controllati e di adeguate dimensioni [11-13]. Da circa tre decenni si sta cercando di realizzare un vaccino per la prevenzione dell'infezione, eventualmente utilizzabile nelle donne in età fertile sieronegative, ma gli studi finora condotti risultano ancora in fase preclinica [13,14].

Le prove sull'utilizzo di farmaci antivirali nel periodo neonatale per ridurre i danni dell'infezione sono limitate. In particolare, uno studio controllato randomizzato ha dimostrato una riduzione della frequenza di difetti uditivi in neonati con infezione congenita sintomatica in seguito alla somministrazione di ganciclovir (6mg/kg al giorno per 6 settimane) [13,15]. Tale terapia comporta una soppressione midollare dose dipendendente con conseguenti anemia, neutropenia, piastrinopenia.

 

Bibliografia

1. Logan S,Tookey P, Peckham C. National Screening Committee (NSC). Antenatal and Newborn Screening for Cytomegalovirus Report of the working party. NSC; London, UK: 2000 [Testo integrale]
2. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus infections. Pediatr Rev 2007;28:92-100 [Medline]
3. Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Kacet N, Dewilde A, Puech F. Routine CMV screening during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;114:3-11 [Medline]
4. Grangeot-Keros L, et al. Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity index for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. J Infect Dis 1997;175:944-6 [Medline]
5. Bodeus M, Goubau P. Predictive value of maternal-IgG avidity for congenital human cytomegalovirus infection. J Clin Virol 1999;12:3-8 [Medline]
6. Gouarin S, et al. Congenital HCMV infection: a collaborative and comparative study of virus detection in amniotic fluid by culture and by PCR. J Clin Virol 2001;21:47-55 [Medline]
7. Lazzarotto T, Varani S, Guerra B, Nicolosi A, Lanari M, Landini MP. Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2000;137:90-5 [Medline]
8. Theiler RN, Caliendo AM, Pargman S, et al. Umbilical cord blood screening for cytomegalovirus DNA by quantitative PCR. J Clin Virol 2006;37:313-6 [Medline]
9. Barbi M, Binda S, Caroppo S. Diagnosis of congenital CMV infection via dried blood spots. Rev Med Virol 2006;16:385-92 [Medline]
10. Lanari M, Lazzarotto T, Venturi V,et al. Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitally infected newborns. Pediatrics 2006;117:e76-83 [Medline]
11. Knowles SJ. Antenatal therapy and prophylaxis for congenital cytomegalovirus infection. Ir Med J 2006;99:197-8 [Medline]
12. Nigro G, Adler SP, La Torre R. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350-62 [Medline]
13. Adler SP, Nigro G, Pereira L. Recent advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infections. Semin Perinatol 2007;31:10-8 [Medline]
14. Zhong J, Khanna R. Vaccine strategies against human cytomegalovirus infection. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5:449-59 [Medline]
15. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003;143:16-25 [Medline]
16. Malm G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:154-9 [Medline]
17. Guerra B, Simonazzi G, Puccetti C, Lanari M, Farina A, Lazzarotto T, Rizzo N. Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:380 [Medline]

 
 
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