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Nati per leggere

Prove di efficacia

 

I primi studi controllati randomizzati che hanno valutato l'efficacia del progetto Reach Out and Read (ROR) sono stati condotti in ambulatori pediatrici che assistevano in gran parte famiglie incluse in Medicaid (programma federale e statale americano per sovvenzionare l'assistenza medica ai cittadini che non hanno le risorse economiche per averne una privata) [1,2].
Il primo trial, condotto nel 1996 in due ambulatori pediatrici, ha arruolato 135 famiglie ispaniche con bambini di circa 7 mesi di età [1]. Al momento dell'arruolamento viene proposto ai genitori un questionario con circa 80 domande. Il gruppo di intervento riceve un libro adatto all'età e bilingue (inglese/spagnolo) a ogni bilancio di salute (6, 9, 12 e 15 mesi), una guida anticipatoria e un pieghevole con indicazioni per i genitori. Nel gruppo di controllo le visite seguono il normale andamento. Al fine di ridurre la contaminazione fra i due gruppi la randomizzazione è stata fatta a giorni alterni. Il follow up terminava quando i bambini completavano tre bilanci di salute (età media 18 mesi di vita; range 14-24 mesi). L'effetto dell'intervento viene valutato su 129 bambini tramite compilazione di un questionario di 50 domande da parte dei genitori. Nella tabella qui di seguito riportata, sono illustrati i principali risultati in cui si rilevano differenze statisticamente significative (p<0.001).

Tabella. Primo trial - 1996 - principali risultati in cui si rilevano differenze statisticamente significative
Tabella. Primo trial - 1996 - principali risultati in cui si rilevano differenze statisticamente significative.
 

Non si rileva invece alcuna differenza statisticamente significativa nello sviluppo del linguaggio sull'intero campione, mentre nel sottogruppo di bambini di età superiore a 18 mesi al momento del follow up si evidenzia un trend positivo verso migliori risultati. Nessuna differenza nel numero di prestiti in biblioteca, possesso di una tessera per la biblioteca, maggiore propensione alla lettura dei genitori, o percentuale di bambini per i quali la lettura è una delle tre cose più divertenti. Il limite dello studio è che tutte le misure sono auto-riferite [1].

Il secondo trial ha un disegno simile al primo e uno degli autori in comune, ma si differenzia perché non circoscrive l'intervento alle famiglie ispaniche [2]. Fra il 1996 e il 1997 vengono arruolate in quattro centri di cure primarie 205 famiglie di basso livello socioeconomico con lattanti fra 5 e 11 mesi: 106 sono randomizzate all'intervento e 99 al controllo. Al follow up condotto quando il bambino aveva completato tre bilanci di salute (età media 18 mesi; range 14-25 mesi) ne vengono valutati 153 (75% del campione arruolato): 77 gruppo intervento, 76 gruppo controllo. Nel gruppo di intervento aumenta il child centered literacy orientation - misura della volontà e della capacità della famiglia di intraprendere attività di promozione della literacy (40% vs 16%) - e il tempo passato a leggere (4.3 giorni a settimana vs. 3.8). Nei bambini valutati a una età superiore a 18 mesi si ha un più alto score di vocabolario espressivo e recettivo. L'intervento risulta essere protettivo anche dopo correzione per scolarità dei genitori, paese di nascita, capacità dei genitori di parlare l'inglese ed età del bambino. Un'analisi multivariata permette di identificare la lettura ad alta voce come singolo elemento maggiormente associato al miglioramento della literacy in questo campione [2].

Questi trial sono inclusi in più ampie metanalisi [3,4]. La prima, che include studi di diverso disegno, si prefigge di valutare la qualità metodologica delle ricerche che valutano l'efficacia del programma: su 11 studi identificati solo 4 (36%) sono randomizzati, 3 (18%) ciechi per la valutazione degli esiti e solo 1 (9%) valuta la adesione al trattamento [3]. La conclusione è che un maggiore rigore metodologico sarebbe necessario. Fra gli studi longitudinali riportati in questa revisione sistematica si segnala lo studio condotto negli USA dopo l'introduzione di ROR: 1647 genitori di bambini fra 6 e 72 mesi di età (730 osservati dopo l'implementazione di ROR e 917 prima) vengono intervistati in 19 ambulatori di cure primari di 10 diversi stati [5]. Le attitudini e i comportamenti riferiti dai genitori dopo l'implementazione di ROR cambiano in maniera significativa, anche dopo correzione per i comuni fattori di confondimento: aumenta in maniera statisticamente significativa la quota di genitori che riferisce che leggere ad alta voce è una delle attività favorite (odds ratio aggiustata-AOR: 1.6; p<0.001), che legge ad alta voce prima di mettere il bambino a dormire (AOR: 1.5; p<0.001), che legge almeno 3 volte a settimana (AOR: 1.8; p<0.001) e che possiede almeno 10 libri illustrati (AOR: 1.6; p<0.001) [5].  

La seconda, che include solo studi randomizzati o quasi randomizzati, valuta l'efficacia anche di programmi diversi di promozione della literacy quali Head Start, che prevede visite domiciliari [4]. Quattro gli studi inclusi (664 bambini valutati): i programmi di promozione della lettura condivisa (ROR e Head Start) aumentano in maniera statisticamente e clinicamente significativa il tempo di lettura (giorni/settimana): differenza media +1.61 giorni/settimana (IC95%: 1.03, 2.19). L'ambito delle cure primarie pediatriche sembra essere quello ideale per questo tipo di attività [4].

Altri studi hanno cercato di identificare i fattori del progetto ROR che si associano a maggiore successo: il primo studio ha comparato due cliniche che hanno implementato l'intervento in due momenti successivi [6]. La popolazione assistita (122 bambini) è prevalentemente di ispanici e afroamericani. I bambini sono arruolati se di età compresa fra 2 e 6 anni. Gli esiti considerati sono la quantità di lettura condivisa e la capacità del linguaggio ricettivo ed espressivo nei bambini quando utilizzano la loro lingua principale (inglese o spagnolo). Nell'analisi multivariata i bambini nel gruppo di intervento hanno performance migliori (statisticamente significativi per quanto riguarda il numero di giorni di lettura a settimana e lo sviluppo del linguaggio ricettivo). Il fattore associato all'esito secondo un gradiente dose-risposta è il numero di incontri in cui si parla di lettura condivisa: per ogni incontro aggiuntivo fra genitori e pediatra sul ROR aumenta proporzionalmente la percentuale di esiti positivi rilevati.

Un altro studio ha osservato 256 genitori di bambini fra 6 e 59 mesi coinvolti nel programma ROR [7]: ricevere almeno 4 libri rispetto a riceverne un numero inferiore si associa a una maggiore attività di lettura condivisa, misurata sia in termini di giorni/settimana (5 vs. 3.6) che come probabilità di leggere tutti i giorni (OR: 3.1; IC 95%: 1.8, 5.2). Oltre al numero di libri ricevuti anche l'interesse dei genitori alla lettura e l'abitudine a leggere ai bambini come routine prima dell'addormentamento sono fattori associati in maniera statisticamente significativa all'esito [7].

Nel 2003 in Utah sono state raccolte 133 lettere spontaneamente inviate da genitori ispanici i cui figli erano assistiti in un ambulatorio che si era dotato di una biblioteca da cui i bambini potevano prelevare i libri più graditi [8]. Il gradimento del programma da parte dei genitori è elevato; il programma sembra anche migliorare la relazione dei genitori con i medici (misurato in termini di accesso ai servizi). La presenza di libri bilingue, o anche senza testo per facilitare l'interazione con genitori che non hanno elevata scolarità, viene percepita dai genitori come una forma di rispetto. Bisogna considerare che in alcune zone degli USA non esistono biblioteche pubbliche e gratuite a cui possano accedere cittadini non americani [8]. Altre applicazioni del programma ROR per ora testate soltanto in piccoli studi pilota suggerirebbero che il programma potrebbe essere utile in specifici sottogruppi, quali madri adolescenti (studio canadese, 30 ragazze) in cui sembra associarsi a minor numero di episodi depressivi [9] e nei reparti di terapia intensiva neonatale (studio statunitense, 46 neonati) per coinvolgere i genitori e farli sentire utili nella cura dei piccoli ricoverati [10].

Studi più recenti  valutano l'impatto della lettura condivisa, e non specificatamente del programma ROR, su diversi esiti, anche in paesi definiti a intermedio o basso livello di sviluppo economico [11,12]. In particolare uno studio randomizzato condotto in Sud Africa, in una comunità povera e con scarsa attitudine alla lettura condivisa (91 coppie adulto bambino di 14-16 mesi) ha testato l'efficacia di una formazione di 8 settimane (un incontro da 90 minuti a settimana sull'importanza della lettura condivisa e sulle modalità per attuarla) sulla capacità espressiva e di comprensione, oltre che sul livello di attenzione del bambino alla fine delle 8 settimane [11]. Il gruppo intervento (49 bambini) ha risultati migliori in termini di attenzione, di comprensione delle parole (esito riferito dai genitori), ma non sulla comprensione delle parole quando testata dai ricercatori [11]. È possibile che l'effetto sia mediato da una maggiore interazione dei genitori formati, intesa come sensibilità, elaborazione e reciprocità nei confronti dei bambini, che genera a sua volta una maggiore propensione alla socievolezza dei bambini nel gruppo di intervento [12].

Un piccolo studio su 22 madri di basso livello socioeconomico ha evidenziato, tramite l'uso di risonanza magnetica nucleare, che l'attivazione di aree specifiche dell'emisfero sinistro (come l'area di Broca, il polo temporale e l'insula inferiore) nelle figlie di 4 anni correla positivamente e in maniera statisticamente significativa con la propensione della madre a leggere in maniera coinvolgente [13]. L'esposizione veniva valutata sulla base della visione di una ripresa della coppia madre-figlia in una sala di attesa in cui erano a disposizione dei libri. Sono state selezionate solo bambine perché queste, in studi precedenti, sono risultate essere più facilmente valutabili tramite risonanza magnetica nucleare rispetto ai maschi di pari età. L'uso dello smartphone da parte delle madri durante la lettura ovviamente riduce la capacità di lettura coinvolgente [13].

Uno studio di coorte prospettica statunitense su 2165 coppie madre bambino ha valutato l'associazione fra pratica della lettura condivisa a 1 e 3 anni di vita del bambino e uno stile genitoriale definito duro (questa definizione include picchiare e insultare) misurato quando il bambino ha 3 e 5 anni di vita [14]. Dopo correzione per importanti fattori confondenti materni (razza, etnia, scolarità, stato civile alla nascita del bambino, depressione, difficoltà materiali) l'associazione fra lettura condivisa e stile genitoriale meno duro è significativa. L'effetto è solo in parte mediato da un comportamento più sereno del bambino. La lettura condivisa, quindi, si associa sia a un comportamento meno problematico del bambino, che genera meno reazioni aggressive nel genitore, ma anche direttamente a una maggiore disponibilità dei genitori nei confronti dei figli di 3 e 5 anni di vita. Il valore di questo studio è che il tipo di disegno usato, coorte prospettica, permette di valutare la direzione dell'associazione (la lettura condivisa provoca una modifica dello stile educativo), cosa non possibile con i molto più numerosi studi trasversali (la lettura condivisa si associa a un certo stile educativo).

Infine, una metanalisi di 19 studi (2594 bambini inclusi con età media fra 1 e 6 anni) sull'efficacia degli interventi per formare i genitori alla lettura condivisa rileva un impatto, che gli autori definiscono significativo, sulle competenze genitoriali e un effetto statisticamente significativo ma che gli autori definiscono di limitato valore clinico, rispetto allo sviluppo del linguaggio espressivo e recettivo nel bambino [15]. I risultati sono riportati come differenze medie: per la capacità espressiva questa è pari a 0.41 (IC95%: 0.20, 0.61), per quella recettiva: 0.26 (IC95%: 0.12, 0.40), per le competenze di lettura: 1.01 (IC95%: 0.40, 1.63). La comprensione clinica di questi valori è complicata dall'assenza di qualunque descrizione delle scale usate, di cui vengono riportati solo i nomi: uno di questi (la preschool language scale) sembra avere una estensione da 0 a 100, la differenza rilevata sarebbe quindi veramente limitata.

 

Bibliografia

1. Golova N, et al.Literacy promotion for Hispanic families in a primary care setting: a randomized, controlled trial. Pediatrics 1999;103:993-7 [Medline]
2. High PC, et al. Literacy promotion in primary care pediatrics: can we make a difference? Pediatrics 2000;105:927-34 [Medline]
3. Yeager Pelatti C, et al. Methodological review of the quality of reach out and read: does it "work"? Clin Pediatr (Phila) 2014;53:343-50 [Medline]
4. Sloat EA, et al. Parent-mediated reading interventions with children up to four years old: a systematic review. Issues Compr Pediatr Nurs 2015;38:39-56 [Medline]
5. Needlman R, et al. Effectiveness of a primary care intervention to support reading aloud: a multicenter evaluation. Ambul Pediatr 2005;5:209-15 [Medline]
6. Mendelsohn AL, et al. The impact of a clinic-based literacy intervention on language development in inner-city preschool children. Pediatrics 2001;107:130-4 [Medline]
7. Rikin S, et al. Factors associated with increased reading frequency in children exposed to Reach Out and Read. Acad Pediatr 2015;15:651-7 [Medline]
8. Byington CL, et al. The good habit of reading (El Buen Habito de la Lectura): parental reactions to an enhanced Reach Out and Read program in a clinic for the underserved. J Health Care Poor Underserved 2008;19:363-8 [Medline]
9. Kumar MM, et al. Reach Out and Read is feasible and effective for adolescent mothers: a pilot study. Matern Child Health J 2016;20:630-8 [Medline]
10. Levesque BM, et al. Implementation of a pilot program of Reach Out and Read® in the neonatal intensive care unit: a quality improvement initiative. J Perinatol 2018;38:759-66 [Medline]
11. Vally Z, et al. The impact of dialogic book‐sharing training on infant language and attention: a randomized controlled trial in a deprived South African community. J Child Psychol Psychiatry 2015,56:865-73 [Medline] 
12. Murray L, et al. Randomized controlled trial of a book-sharing intervention in a deprived South African community: effects on carer-infant interactions, and their relation to infant cognitive and socioemotional outcome. J Child Psychol Psychiatry 2016;57:1370-9 [Medline]
13. Hutton JS, et al. Shared reading quality and brain activation during story listening in preschool-age children. J Ped 2017;191:204-11 [Medline]
14. Jimenez ME, et al. Early shared reading is associated with less harsh parenting. J Dev Behav Pediatr 2019 May 16. doi: 10.1097/DBP.0000000000000687 [Medline]
15. Dowdall N, et al. Shared Picture Book Reading Interventions for Child Language Development: A Systematic Review and Meta-Analysis. Child Dev 2019 Feb 9. doi: 10.1111/cdev.13225 [Medline]

 


Data di pubblicazione: 09.10.2019

 
 
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