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Influenza in gravidanza

 

Influenza suina A/H1N1: la pandemia del 2009

 

In breve
Durante la pandemia del 2009 l'influenza da virus A/H1N1 ha mostrato maggiori rischi di evoluzione in malattia grave nelle donne in gravidanza, specialmente in presenza di patologie croniche sottostanti.


 

I primi casi dell'ultima pandemia di influenza A/H1N1 segnalati negli Stati Uniti risalgono ad aprile 2009. I dati raccolti dal sistema di sorveglianza statunitense Centers for disease control and prevention (CDC) tra aprile e agosto 2009 hanno mostrato gli effetti allarmanti della malattia in gravidanza [1]: 788 sono stati i casi di infezione in gravidanza clinicamente osservata o confermata tramite esami di laboratorio (test rapido molecolare, PCR o coltura virale), 65.9% delle donne infette (509/772 esiti noti) sono state ricoverate in ospedale; tra queste 24.7% (115/465 esiti noti) in unità di terapia intensiva (UTI) e 4.3% (30/692 esito noto) sono decedute. Le condizioni di salute sottostanti erano note in circa la metà del campione iniziale (55.5%, 432/778) e 49.3% di queste (213/432) presentavano almeno una patologia cronica tra cui asma (22.9%), obesità (13.0%) e diabete (6.7%). La presenza di comorbosità era maggiore tra le donne ricoverate in UTI (65.8%) e tra quelle decedute (78.3%), in particolare 10 delle 30 donne decedute erano affette da asma. Gli autori riportano che a dicembre 2009 il totale delle donne in gravidanza ricoverate in UTI e di quelle decedute era pressoché raddoppiato, raggiungendo rispettivamente 280 e 56 casi. Relativamente agli esiti di gravidanza, i dati riportati in questo studio sono molto limitati perché noti solamente in un quarto del campione iniziale (25.4%, 200/778); in questi è riportata una frequenza di parti pretermine - prima della 37^ settimana - pari a 30.2% (51/169 nati vivi con epoca gestazionale nota), ovvero molto maggiore rispetto all'incidenza di prematurità osservata nella popolazione gravida generale 2 anni prima (12.7% nel 2007) [2]. Per 75.6% delle donne (588/778) era nota l'informazione relativa al trattamento antivirale, che era stato eseguito in 86.6% dei casi (509/588), di cui 57.0% (219/384 casi con tempistica nota) lo aveva iniziato precocemente, entro 2 giorni dall'inizio della sintomatologia. Non aver eseguito terapia rispetto all'assunzione iniziata precocemente non era un fattore di rischio per ricovero ospedaliero (rischio relativo, RR: 0.8; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.7, 1.0; n=297), tuttavia risultava associata ad aumentato rischio di ricovero in UTI (RR: 3.7; IC 95%: 1.9, 7.2; n=181) e di morte (RR: 13.8, IC 95%:1.6,115.7; n=270) [1]. I risultati riportati sono limitati da ampia imprecisione dovuta all'alta percentuale di dati mancanti rispetto all'anamnesi e al follow up delle donne segnalate.
Per colmare almeno in parte tali mancanze, uno studio multicentrico retrospettivo, basato su registri di nascita di 5 stati americani e registri di sorveglianza CDC su influenza H1N1, ha analizzato i dati di 490 neonati da gravidanze singole di donne che nel corso dell'anno 2009 avevano avuto influenza H1N1 [3]. Lo studio ha confrontato gli esiti neonatali di queste gravidanze con quelli di due gruppi distinti, entrambi retrospettivamente scelti in maniera casuale: il primo costituito da 1451 nati nello stesso anno da donne che non avevano ricevuto diagnosi di influenza H1N1 e il secondo di 1449 nati dell'anno precedente (per evitare il rischio di considerare tra i controlli casi di infezioni non diagnosticate). Gli esiti avversi neonatali sono stati osservati più frequentemente nei nati da donne con influenza rispetto ai due gruppi di confronto. In particolare:

  • prematurità (minore di 37 settimane): rischio aumentato nelle donne con influenza rispetto alle non infette dello stesso periodo (rischio relativo aggiustato, aRR: 1.7; IC 95%: 1.3, 2.2) e dell'anno precedente (aRR: 1.4; IC 95%: 1.1, 1.9). Stratificando in base alla gravità della malattia influenzale, il rischio calcolato perde significatività statistica nelle donne non ricoverate in ospedale o in UTI, mentre si mantiene significativamente aumentato solo nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 3.9; IC 95%: 2.7, 5.6 e aRR: 3.6; IC 95%: 2.4, 5.2 rispetto ai due gruppi di confronto);
  • basso peso alla nascita (minore di 2500 g): rischio aumentato nei nati da donne con influenza rispetto ai nati da non infette dello stesso periodo (aRR: 1.8; IC 95%: 1.2, 2.6) ma non in maniera statisticamente significativa rispetto alle donne dell'anno precedente (aRR: 1.2; IC 95%: 0.9, 1.7). Stratificando per gravità della malattia, il rischio calcolato perde significatività statistica nelle donne non ricoverate in ospedale o in UTI, mentre si mantiene significativamente aumentato nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 4.6; IC 95%: 2.9, 7.5 e aRR: 3.6; IC 95%: 2.2, 5.7 rispetto ai due gruppi di confronto);
  • basso indice di Apgar (minore di 7): rischio aumentato nei nati da donne con influenza rispetto ai nati da donne non infette dello stesso periodo (aRR: 4.0; IC 95%: 2.1, 7.6) e dell'anno precedente (aRR: 2.3; IC 95%: 1.3, 3.9). Stratificando per gravità della malattia, il rischio calcolato perde significatività statistica nelle donne non ricoverate in ospedale o in UTI, mentre si mantiene significativamente aumentato nelle donne ricoverate in UTI (aRR: 8.7; IC 95%: 3.6, 21.2 e aRR: 5.4; IC 95%: 2.4, 12.5 rispetto ai due gruppi di confronto).

Una revisione sistematica del 2011 sui rischi della pandemia influenzale H1N1 del 2009 in gravidanza ha identificato 120 pubblicazioni (studi caso-controllo, studi di coorte, case reports, lettere e editoriali su riviste mediche) per un campione totale di 3.110 donne infette in gravidanza in 29 Paesi di 4 continenti (America, Asia, Africa, Europa) [4]. La revisione non esegue una vera metanalisi degli studi, ma una analisi descrittiva aggregata dei dati e rileva che 52.3% (1625/3110) delle donne vengono ricoverate, di cui 23.3% (378/1625) in UTI e 8% (130/1625) sono quelle decedute. Gli autori osservano che le donne in gravidanza erano maggiormente rappresentate all'interno della popolazione adulta ricoverata in ospedale (6.3%, 835/13322) o in UTI (5.9%, 236/3989) o deceduta (5.7%, 188/3295) per malattia influenzale, rispetto alla prevalenza stimata nella popolazione generale (1% in Stati Uniti e Australia). Tra le donne con malattia grave, 30.3% dei casi presentavano preesistenti fattori di rischio o comorbosità, prima fra tutti l'asma, seguita da diabete mellito e obesità. Gli autori della revisione riportano i rischi calcolati nei singoli studi rispetto ad esiti specifici: per quanto riguarda il rischio di ricovero ospedaliero, 3 studi retrospettivi citati [5-7] sono concordi nell'individuare un aumentato rischio in gravidanza rispetto alla popolazione generale (RR 4.3, IC95%: 2.3, 7.8 e RR: 5.2, IC95%: 4.6, 5.8) e a quella in età fertile (studio retrospettivo, tasso di ricovero per H1N1 nelle donne gravide pari a 55.3/100.000 donne; IC95%: 42.5, 70.8, vs tasso di ricovero fra donne in età fertile 7.7/100.000; IC95%: 6.4, 9.1), mentre risultati discordanti sono riportati rispetto al rischio di ricovero in UTI (n=7 studi; in quattro il rischio risulta aumentato e in tre no) e al rischio di morte (n=8 studi, soltanto in uno il rischio risulta aumentato). Per quanto riguarda l'efficacia della terapia antivirale tutti gli studi inclusi (n=5) sono concordi nell'affermare che riduce il rischio di malattia grave, mentre rispetto al rischio di prematurità i dati riportati sono estremamente scarsi a causa delle alte percentuali di esiti non noti.
Una successiva RS valuta gli esiti di gravidanza in seguito a infezione A/H1N1 includendo 8 studi di coorte retrospettivi e 2 studi caso-controllo, ottenendo un campione totale di 2.159 donne con influenza e 400.193 controlli [8]. La metanalisi non rileva significative differenze nel rischio di parto pretermine (RR: 1.45; IC95%: 0.96, 2.18; I²=89%, campione non specificato), mentre il rischio di basso peso alla nascita (RR: 1.71; IC95%: 1.03, 2.84; I²=89%; 3 studi; n= 412.832) e di morte intrauterina (RR: 2.36, IC95%: 1.05, 5.31; I²=26%; 4 studi; n=2.436) risultano aumentati in maniera statisticamente significativa. L'elevata eterogeneità delle stime relative al parto pretermine e basso peso alla nascita, probabilmente legata ai diversi disegni di studio, suggerisce una certa cautela nell'interpretazione dei risultati.
Dati italiani di sorveglianza della mortalità materna, relativamente al periodo 2013-2017 (97 decessi totali di morti materne per tutte le cause) pubblicati dall'Istituto Superiore di Sanità, identificano 9 casi di morti materne indirette (non dovute a cause ostetriche dirette) da sepsi, di cui 5 ascrivibili a influenza H1N1 in donne non vaccinate, la cui criticità è stata correlata al ritardo nella diagnosi [9].

 

Bibliografia

1. Siston AM et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25 [Medline]
2. Martin JA et al. Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2010;58:1-85 [Testo integrale]
3. Newsome K et al. Outcomes of infants born to women with influenza A(H1N1). Birth Defects Res 2019;111:88-95 [Medline]
4. Mosby LG et al. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:10-8 [Medline]
5. Jamieson DJ et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451-8 [Medline]
6. Kelly H et al. Quantifying the risk of pandemic influenza in pregnancy and indigenous people in Australia in 2009. Euro Surveill 2009;14 [Medline]
7. Creanga AA et al. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol 2010;115:717-26 [Medline]
8. He J et al. A systematic review and meta-analysis of influenza a virus infection during pregnancy associated with an increased risk for stillbirth and low birth weight. Kidney Blood Press Res 2017;42:232-43 [Medline]
9. Italian Obstetric Surveillance System. Primo rapporto ItOSS sorveglianza della mortalità materna, Roma 2019  [Testo integrale]



Data di pubblicazione: 03.03.2020

 
 
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