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HIV

La terapia antiretrovirale è efficace e sicura?

Le terapie attuali, basate su nuovi e efficaci farmaci antiretrovirali, conducono a lunghi periodi caratterizzati da livelli plasmatici di RNA virale talmente bassi da risultare non misurabili. Sono attualmente disponibili tre classi di farmaci antiretrovirali:
1. gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (tra cui la zidovudina)
2. gli inibitori delle proteasi
3. gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
I regimi di trattamento più efficaci prevedono una terapia combinata di almeno tre farmaci rappresentati da nucleosidici associati a inibitori delle proteasi o a non nucleosidici.

Il Pedriatic AIDS Clinical Trials Group (PACTG), con il protocollo di studio 076, ha dimostrato per la prima volta nel 1994 che un regime di trattamento in tre tempi con zidovudina poteva ridurre il la trasmissione materno-fetale (mother-to-child transmission, MTCT) del 70%. Il regime di trattamento prevedeva la somministrazione orale di zidovudina a partire da 14-34 settimane di gestazione e per tutta la gravidanza, seguita dalla somministrazione per via endovenosa durante il parto e quella orale al neonato per 6 settimane dopo il parto.

La zidovudina si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di MTCT, ma attualmente la monoterapia con questo farmaco non è più considerata il trattamento ottimale per le persone infettate dal virus e la terapia combinata rappresenta ormai lo standard. Occorre quindi considerare tre aspetti nella terapia antiretrovirale in gravidanza:
1. l'opportunità e la scelta del trattamento farmacologico da intraprendere nella donna per la sua stessa salute (la gravidanza non deve precludere l'adozione di un regime terapeutico ottimale per la donna)
2. la necessità di effettuare una chemioprofilassi per ridurre il rischio di MTCT
3. il rischio di effetti avversi della terapia sulla donna, il feto, il neonato.

I possibili effetti avversi della terapia antiretrovirale nella donna presentano in gravidanza alcuni aspetti particolari per la possibile sovrapposizione tra sintomi e segni legati alla tossicità dei farmaci e quelli dovuti ad eventuali complicanze della gravidanza stessa come pre-eclampsia o colestasi.

La somministrazione degli inibitori delle proteasi comporta un rischio di iperglicemia e diabete mellito, rischio già aumentato dalla gravidanza stessa. Non è noto se e in che modo questi fattori possano interagire.

Alcune complicanze della gravidanza, come la sindrome HELLP e la steatosi epatica acuta, presentano segni e sintomi difficilmente differenziabili dagli effetti collaterali dei farmaci nucleosidici. Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa presentano infatti una cosiddetta "tossicità mitocondriale" (che si manifesta con la deplezione e il malfunzionamento dei mitocondri stessi) che si associa clinicamente a neuropatie, miopatie, cardiomiopatie, pancreatite, steatosi epatica, acidosi lattica. Alcuni farmaci nucleosidici dimostratisi più tossici in questo senso (didanosina e stavudina) andrebbero evitati.

Nella donna in gravidanza che assume farmaci antiretrovirali sono consigliati controlli mensili di enzimi epatici, glucosio, elettroliti e acido lattico.

I possibili effetti avversi della terapia antiretrovirale sul feto e sul neonato sono supportati da dati ancora limitati, soprattutto per ciò che riguarda gli effetti a lungo termine.

Alcune molecole, come efavirenz, delavirdina o idrossiurea hanno mostrato effetti teratogeni sugli animali e il loro uso va perciò evitato. Per quanto riguarda la zidovudina, i dati sinora esistenti sull'esposizione in utero non dimostrano un aumentato rischio di malformazioni congenite rispetto alla popolazione generale.

E' stata ipotizzata una associazione tra farmaci antiretrovirali e disfunzione mitocondriale nei neonati esposti in utero. Questo dato, non ancora confermato, comporterebbe un rischio molto basso di malattia grave (severa patologia neurologica).

In caso di terapia materna con sola zidovudina i dati disponibili non rilevano un aumentato rischio di complicazioni fetali, perciò il monitoraggio fetale antepartum non prevede aspetti particolari.

Gli effetti della terapia combinata sul feto sono invece meno noti. In questo caso il monitoraggio fetale antepartum dovrà essere più intensivo, in particolare dovrà prevedere una dettagliata ecografia per accertare eventuali anomalie fetali attribuibili alla teratogenicità dei farmaci e una attenta valutazione dell'accrescimento nel terzo trimestre.

In generale, i rischi ipotetici legati alla terapia con farmaci antiretrovirali andrebbero sempre rapportati ai suoi consistenti e provati benefici in termini di salute della donna e riduzione del rischio di MTCT. Nell'attesa di nuovi risultati sulle possibili conseguenze legate ai farmaci antiretrovirali, è raccomandato un follow up a lungo termine per i bambini esposti in utero a tali farmaci.



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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