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HIV

Come ridurre il rischio di trasmissione al feto?

Il rischio di trasmissione materno-fetale dell'infezione può essere ridotto a meno del 2% con l'adozione di una serie di interventi.

1) LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE

Le raccomandazioni di Public Health Service Task Force, di British HIV Association (BHIVA) e di Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission sul trattamento farmacologico delle donne HIV-positive in gravidanza possono essere così schematizzate:

- In tutte le gravide HIV-positive è raccomandata la chemioprofilassi con zidovudina per ridurre il rischio di trasmissione materno-fetale (mother-to-child transmission, MTCT), indipendentemente dalla carica virale e quindi anche nella donna con carica virale bassa che non necessita di terapia.
Il regime di trattamento standard prevede un dosaggio di 600mg al giorno suddiviso in due o tre somministrazioni. BHIVA raccomanda il trattamento a partire da 28-32 settimane di gravidanza e fino al termine. Questa assunzione limitata nel tempo dovrebbe minimizzare il rischio di farmaco-resistenza.
La zidovudina va anche somministrata per via endovenosa al momento del parto e per via orale al neonato per 4-6 settimane.

- Per la donna gravida non ancora in trattamento risultano praticabili diverse opzioni. BHIVA e Public Health Service Task Force raccomandano l'inizio del trattamento in base allo stato di immunocompetenza, applicando gli stessi parametri utilizzati per le donne non in gravidanza (conta dei CD4 <350x1.000.000/l e carica virale >10-20.000 copie/ml), con l'obiettivo di ridurre la carica virale a livelli non misurabili (<50 copie/mL). Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission raccomanda invece una terapia antiretrovirale combinata per tutte le donne, indipendentemente dallo stato di immunocompetenza, e la sua interruzione dopo il parto qualora la donna non ne necessiti.
E' in effetti ancora oggetto di discussione l'utilizzo di un trattamento combinato di breve termine (per la durata della gravidanza) anche nelle donne che non necessitano di terapia. I vantaggi sarebbero legati ad una maggiore probabilità di soppressione della carica virale ed un minore rischio di farmaco-resistenze, da controbilanciare con i maggiori rischi legati all'esposizione della madre e del feto a farmaci potenzialmente tossici o comunque con effetti avversi non completamente noti.

In molte circostanze, l'inizio della terapia può essere rimandato al secondo trimestre, dopo il periodo dell'organogenesi e l'eventuale iperemesi gravidica. L'eventuale terapia combinata dovrebbe possibilmente includere la zidovudina. Questo farmaco va comunque somministrato per via endovenosa al momento del parto e per via orale al neonato per 4-6 settimane.

- Nella donna già in trattamento, se la gravidanza viene diagnosticata dopo il primo trimestre, la terapia in corso va continuata rivedendone eventualmente i dosaggi a causa della diversa cinetica e tossicità dei farmaci associate alle variazioni fisiologiche della gravidanza. Il trattamento in corso deve comunque essere efficace nel sopprimere la viremia, in caso contrario è indicato un cambiamento della terapia.
Se la diagnosi di gravidanza viene effettuata durante il primo trimestre, può essere considerata l'interruzione della terapia fino alla 12a-14a settimana per evitare l'esposizione del feto a farmaci potenzialmente teratogeni. Questa decisione va presa con molta attenzione, valutando il potenziale rischio di un declino dello stato immunitario e di una progressione della malattia con effetti avversi sia sulla madre che sul feto. In caso di sospensione della terapia, tutti i farmaci vanno interrotti e ripresi contemporaneamente allo scopo di evitare lo sviluppo di farmaco-resistenze.
Il trattamento combinato dovrebbe possibilmente includere la zidovudina, farmaco da somministrare comunque per via endovenosa al momento del parto e per via orale al neonato per 4-6 settimane.

- Nella donna in travaglio di parto che non ha eseguito una precedente terapia si possono iniziare diversi regimi di trattamento per ridurre la MTCT. Una opzione è data dalla somministrazione endovenosa di zidovudina intrapartum e per via orale al neonato per 6 settimane, in associazione ad una singola dose orale di nevirapina alla madre e al neonato.

- Nel neonato da madre che non ha eseguito una precedente terapia in gravidanza o intrapartum, va iniziata prima possibile la terapia con zidovudina (possibilmente entro 6-12 ore dalla nascita). Può essere considerata anche una terapia combinata, ma il trattamento profilattico ottimale resta ancora da stabilire. Il Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission raccomanda in ogni caso l'associazione con una singola dose orale di nevirapina.

- Nella donna che presenta una sieroconversione durante la gravidanza è importante iniziare prima possibile la terapia combinata antiretrovirale, indipendentemente dall'epoca gestazionale, visto l'alto rischio di MTCT in caso di infezione primaria. La profilassi intrapartum con zidovudina va comunque effettuata.

2) LA MODALITA' DEL PARTO

La trasmissione materno-fetale può avvenire in utero, intrapartum e postpartum, ma nella maggior parte dei casi avviene durante il parto.

Molti studi hanno dimostrato che il taglio cesareo elettivo, effettuato quindi al di fuori del travaglio e prima della rottura delle membrane, riduce il rischio di MTCT in modo significativo (55-80%), indipendentemente dalla terapia. Il taglio cesareo è perciò raccomandato a 38 settimane di gestazione in tutte le gravide HIV positive. La profilassi con zidovudina per via endovenosa va cominciata 1-4 ore prima dell'intervento e continuata fino alla chiusura del cordone ombelicale, da eseguire prima possibile. Al momento del parto va prelevato un campione di sangue materno per la determinazione della carica virale.

Nella donna in terapia combinata e con carica virale estremamente bassa (<50 copie/mL o comunque a livelli non misurabili) il rischio di MTCT è basso, probabilmente inferiore a 2%. I dati sui possibili vantaggi del taglio cesareo elettivo in queste circostanze sono limitati e non è certo che tale pratica possa abbassare ulteriormente il rischio di trasmissione. Secondo il Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission, in queste situazioni e in assenza di altre indicazioni ostetriche al taglio cesareo, il parto per via vaginale può essere considerato.
Durante il parto per via vaginale vanno mantenute intatte le membrane il più a lungo possibile ed evitate pratiche invasive, come il monitoraggio con elettrodo sullo scalpo fetale.
L'infusione endovenosa con zidovudina va iniziata in travaglio e continuata fino alla chiusura del cordone ombelicale, da eseguire prima possibile.

Non vi sono dati disponibili sulla riduzione del rischio di trasmissione verticale in caso di taglio cesareo effettuato dopo la rottura delle membrane. Il rischio di MTCT sembra aumentare consensualmente alla durata della rottura delle membrane, fino a raddoppiare in caso di rottura da più di 4 ore.
In questi casi, è improbabile che il taglio cesareo possa ridurre di per sé il rischio di trasmissione. In mancanza di informazioni certe, la decisione della modalità del parto andrà valutata caso per caso in base alla durata della rottura delle membrane, la progressione del travaglio, la carica virale, la terapia in corso e gli eventuali rischi legati al taglio cesareo stesso (non ultimo il rischio di infezioni postoperatorie in pazienti immunodepresse).


3) L'ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

Si stima che l'allattamento al seno possa raddoppiare il rischio di MTCT.
Il rischio di MTCT sembra essere maggiore nei primi tre mesi di vita ed è comunque correlato alla durata dell'allattamento stesso, alla carica virale materna e alla presenza di patologie mammarie (ragadi, mastite, ascessi). Vi sono inoltre evidenze per cui l'allattamento esclusivo sembra essere meno rischioso, in termini di MTCT, dell'allattamento misto.

Evitare l'allattamento al seno non comporta però le stesse conseguenze in ogni area del mondo. Nei paesi in via di sviluppo, l'allattamento al seno rappresenta spesso l'unico modo per salvaguardare i neonati dalla malnutrizione e da altre pericolose infezioni spesso fatali (malattie respiratorie, diarrea infantile).
L'OMS ha elaborato raccomandazioni che tengono conto della situazione reale e delle circostanze locali in cui vive la donna HIV positiva. Quando l'allattamento artificiale è accettato, realizzabile, accessibile, sicuro, va sicuramente raccomandato alle donne HIV infette. In caso contrario, l'allattamento esclusivo va consigliato nel primo mese di vita e interrotto prima possibile, per ridurre il rischio di MTCT, tenendo conto della situazione della donna e degli eventuali rischi connessi all'allattamento artificiale. Nel caso in cui una donna decidesse di interrompere o di non allattare al seno, dovrebbe ricevere tutti gli aiuti e i sostegni possibili per una adeguata e sana nutrizione del suo bambino.

Bibliografia

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5. Breastfeeding, HIV Transmission and Options in Resource Poor Settings. Background Paper Prepared for Geneva UNAIDS/WHO/UNICEF Meeting 2000 [Testo integrale]
6. New Data on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and their Policy Implications. Conclusions and recommendations. UNFPA/UNICEF/WHO/UNAIDS Inter-Agency Task Team on Mother-to-Child Transmission of HIV. Geneva, 11-13 October 2000 [Testo integrale]
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9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Genital HIV in Pregnancy; 2004. [Testo integrale]



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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