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Toxoplasmosi

E' efficace la terapia?

I farmaci proposti allo sopo di ridurre il rischio di infezione congenita sono spiramicina e pirimetamina-sulfadiazina in associazione [1-3].

La spiramicina è un macrolide con effetto citostatico sul Toxoplasma Gondii, attraversa la placenta, ma i livelli raggiunti nel sangue fetale sono solo la metà di quelli materni. Il farmaco non penetra lo spazio cerebro spinale e non previene lo sviluppo dell'encefalite toxoplasmica. Non sembra avere effetti teratogeni ed è ben tollerato. Alte dosi possono determinare disturbi gastrointestinali come nausea, vomito, anoressia e diarrea. Il farmaco può essere utilizzata sin dal primo trimestre (3gr/die) e, se il feto non risulta infetto, continuato fino al termine della gravidanza.
Nell'associazione pirimetamina - sulfadiazina entrambi i componenti sono inibitori del metabolismo dei folati, interferiscono con la sintesi del DNA e sopprimendo la proliferazione del parassita. Per quest'interferenza metabolica, la pirimetamina determina una graduale e reversibile depressione midollare dose-dipendente con possibili trombocitopenia, leucopenia e anemia megaloblastica. E' perciò necessaria la supplementazione con acido folinico in caso si utilizzi questa molecola.
Il rischio teratogeno della pirimetamina non è mai stato escluso nella specie umana: per questa potenzialità il farmaco può essere somministrato solo dalla 18a settimana di gravidanza. L'associazione pirimetamina-sulfadiazina viene quindi utilizzata da tale epoca di gravidanza, a cicli di 3-4 settimane alternati a spiramicina, se il feto risulta infetto o se la madre non desidera intraprendere una tecnica di diagnosi prenatale.
In caso di infezione materna nel terzo trimestre è possibile cominciare direttamente la terapia con l'associazione pirimetamina-sulfadiazina in modo continuativo, rimandando gli accertamenti sul bambino a dopo la nascita. Queste modalità di somministrazione sono riassunte nella tabella allegata alla pagina.

Non esiste un reale consenso sulle modalità di trattamento per le donne con infezione primaria in gravidanza.
Questo dato riflette la mancanza di studi sui benefici della terapia e la necessità di minimizzare gli effetti avversi dei farmaci.

Una revisione Cochrane non ha identificato nessun studio controllato randomizzato che abbia valutato l'efficacia della terapia antibiotica prenatale in donne con infezione primaria allo scopo di prevenire l'infezione congenita e migliorare gli esiti neonatali [4].

Gli unici studi disponibili comprendono coorti di donne con sieroconversione a diverse epoche gestazionali e sottoposte a diverse modalità di trattamento (inizio, durata, tipo di farmaco utilizzato), con notevoli difficoltà nell'interpretare i dati provenienti da revisioni sistematiche. Le coorti di controllo sono inoltre inevitabilmente di esigue dimensioni, essendo rappresentate da donne non trattate la cui infezione è stata tardivamente identificata in gravidanza.
Una revisione sistematica di studi di coorte pubblicati nel periodo 1980-2005 ha selezionato 26 studi, comprendenti 1745 donne infette e 691 neonati con infezione congenita [5]. Per la metanalisi dei dati, aggiustata per epoca gestazionale e altre covariabili, si sono considerati due esiti principali:
- la trasmissione materno-fetale (mother to child transmission, MCT), con debole evidenza di maggior rischio di MCT all'aumentare dell'intervallo di tempo tra sieroconversione materna e inizio del trattamento: se iniziato entro 3 settimane rispetto a 8 settimane o più l'odds ratio (OR) è pari a 0.48 (intervallo di confidenza al 95%, IC 0.28-0.80). Il tipo di trattamento non sembra avere un effetto significativo. L'epoca gestazionale della sieroconversione materna influenza la trasmissione dell'infezione congenita: a 13 settimane 15% (IC 13-17), a 26 settimane 44% (IC 40-47), a 36 settimane 71% (IC 66-76);
- gli esiti neonatali: la probabilità di manifestazioni cliniche nel bambino fino al primo anno di vita non differisce tra donne trattate e non trattate (OR 1.11, IC 0.61-2.02), indipendentemente dall'epoca gestazionale della sieroconversione. L'epoca gestazionale della sieroconversione è fortemente associata al rischio di lesioni craniali e solo marginalmente a quelle oculari.

Uno studio multicentrico europeo ha analizzato 1208 donne, di cui 166 italiane, con infezione acuta in gravidanza. La proporzione di toxoplasmosi congenita è risultata globalmente 18.5%. Non sono state riscontrate differenze nel rischio di trasmissione materno-fetale tra le donne trattate con spiramicina o con pirimetamina-sulfadiazina, né tra quelle trattate e quelle non trattate, sottolinenado però che questo ultimo dato può essere applicato principalmente alle donne con sieroconversione tardiva, poiché il gruppo di controllo era principalmente composto da donne con questa caratteristica [6].
Il risultato è che non è chiaro se il trattamento con antibiotici nelle donne in gravidanza con infezione acuta abbia qualche effetto nel prevenire l'infezione congenita o migliorare gli esiti neonatali. Ciò non significa che non possano esistere benefici, ma che gli studi attuali non chiariscono se questi siano tali da superare gli eventuali effetti dannosi dei farmaci verso la madre e il feto [7].

 


Ultimo aggiornamento: 06.02.2009

 
 
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