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Neoplasia cervicale in gravidanza

La gestione del pap anormale

Non vi sono evidenze che dimostrino una diversa prevalenza o un'alterazione della storia naturale dell'infezione da HPV (papillomavirus) in gravidanza. Tenendo conto che l'unica indicazione per la terapia in gravidanza è il cancro invasivo, nelle donne a basso rischio l'esame colposcopico può essere rimandato dopo il parto. Le raccomandazioni di American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) specifiche per le donne in gravidanza possono essere così riassunte [1]:

- ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato: la condotta è la stessa che per le donne non in gravidanza. E' quindi appropriata solo per le donne di età maggiore a 20 anni l'esecuzione di un HPV DNA test e l'invio a colposcopia delle positive, ma la colposcopia può essere rimandata a 6 settimane dopo il parto.
- ASC-H, cellule squamose atipiche non possibile escludere una lesione di alto grado: invio a colposcopia, in caso di mancata conferma di CIN (cervical intraepithelial neoplasia) 2-3 o di lesione invasiva all'esame istologico il follow up prosegue dopo il parto.
- AGC, cellule ghiandolari atipiche: la gravidanza non sembra modificare l'associazione tra questo reperto e neoplasie. La valutazione iniziale è perciò come per le donne non in gravidanza, ma sono da evitare curettage endocervicale e biopsia endometriale.
- LSIL, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado: la colposcopia è da preferire nelle donne di età maggiore a 20 anni, ma può essere differita a 6 settimane dopo il parto. In caso di esame eseguito durante la gravidanza con conferma colposcopica e istologica di lesione di basso grado, il follow up prosegue nel dopo parto.
- HSIL, lesioni intraepiteliali squamose di alto grado: invio a colposcopia e biopsia per le lesioni sospette per CIN 2-3 o invasione. In caso di colposcopia insoddisfacente o di diagnosi istologica di CIN 2-3 è consigliata una rivalutazione colposcopica e citologica ogni 12 settimane, con ripetizione della biopsia solo in caso di sospetta progressione della lesione o citologia suggestiva di invasione.
Le raccomandazioni del servizio sanitario britannico (NHS Cervical Screening Programme) concordano, ma cambia il follow up:
- per CIN 1 o ASCUS a tre mesi dal parto indipendentemente dall'età della gravida;
- per CIN 2-3 ripetizione della colposcopia nel secondo trimestre o, se la gravidanza è già oltre tale epoca, a tre mesi dal parto [3].

Il rischio di progressione di un CIN 2-3 a carcinoma microinvasivo o francamente invasivo è minimo, perciò il trattamento escissionale delle lesioni di alto grado è da evitare durante la gravidanza.
L'escissione mediante conizzazione è raccomandata solo in caso di malattia invasiva sospetta o accertata con biopsia [1-3].
La resezione con l'ansa diatermica eseguita in gravidanza si associa a un maggior rischio di emorragia, mentre l'associazione con parto pretermine, neonato di basso peso o taglio cesareo non è confermata. Si registra inoltre un'alta percentuale di escissioni incomplete, con significativa persistenza o ricorrenza di CIN [1-3].

Si è ipotizzato che la reazione infiammatoria legata al trauma cervicale del parto vaginale possa migliorare le percentuali di regressione delle lesioni intraepiteliali. Uno studio di confronto tra parto vaginale e taglio cesareo in pazienti con HSIL ha mostrato una regressione di 67% e 13% rispettivamente, ma altri studi non hanno confermato questo dato [4]. Nelle gravide con lesioni cervicali intraepiteliali la scelta della modalità del parto andrebbe basata sui fattori ostetrici e materni e non sulla presenza del CIN [5].



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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