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Immunizzazione Rh in gravidanza

Monitoraggio delle gravide con immunizzazione Rh

- Il controllo del titolo anticorpale materno è raccomandato ogni quattro settimane o più spesso nel caso di un aumento della concentrazione nel tempo. Il test dell'antiglobulina indiretto (test di Coombs) è l'esame di riferimento standard per la diagnosi di anticorpi anti-D in donne sensibilizzate verso sangue Rh positivo.
Ulteriori indagini vengono solitamente proposte in caso il valore anticorpale anti-D raggiunga 15 UI/mL o il titolo 1:16, poiché al di sotto di tale soglia i quadri clinici di anemia emolitica sono di norma lievi [1].

L'amniocentesi insieme alla funicolocentesi, rappresentano i test convenzionali invasivi. L'amniocentesi permette la determinazione del genotipo fetale e, tramite valutazioni seriate, di stabilire la progressione dell'anemia fetale. Quest'ultima valutazione viene effettuata, già da molti anni con la tecnica di Liley, che prevede l'analisi spettrale a 450nm del liquido amniotico per la misura della bilirubina fetale, indice indiretto di emolisi [2].
La funicolocentesi consiste nella puntura attraverso la parete addominale di un vaso del funicolo, per l'aspirazione di sangue fetale o per effettuare terapie mediche fetali dirette. Attualmente sono possibili due nuove tecniche non invasive per il monitoraggio di queste gravidanze a rischio per alloimmunizzazione eritrocitaria:

La determinazione del genotipo fetale su un campione di sangue materno: utilizzando la tecnica PCR (polymerase chain reaction) è possibile ritrovare e analizzare il DNA fetale circolante libero nel plasma materno e determinarne il tipo sanguigno. Questo test, adottato nelle gravide immunizzate con feto a rischio di malattia emolitica, ha dimostrato una sensibilità di 99-100% [3,4], ma non è ancora utilizzabile su larga scala, allo scopo di selezionare le donne in gravidanza Rh negative a cui somministrare la immunoprofilassi [5-7].

La velocimetria Doppler, in particolare la valutazione seriata della velocità di picco sistolico dell'arteria cerebrale media del feto: un incremento superiore a 1.5 multipli della mediana, specifici per età gestazionale, identifica la comparsa di anemia fetale e rappresenta una indicazione alla funicolocentesi ed eventuale trasfusione intrauterina. Questo monitoraggio non invasivo, effettuato con cadenza settimanale, si è dimostrato efficace nella diagnosi dell'anemia fetale moderata o severa, permettendo un risparmio di amniocentesi non necessarie (dalle quali il 70% dei feti risulta non o lievemente anemico) e l'esecuzione di funicolocentesi solo nei casi mirati, con notevoli riduzione dei rischi per il feto [8-13].
I limiti della tecnica sono dati da:
- una minore accuratezza in epoca gestazionale avanzata (fino alla 35a settimana la specificità si è dimostrata pari a 87%, in epoca successiva aumentano i falsi positivi) [11,12];
- una sensibilità alta (fino al 100% negli studi clinici condotti), ma che varia notevolmente con la preparazione ed esperienza dell'operatore [12,14].

Per questi motivi, pur essendo una tecnica ormai riconosciuta per il monitoraggio delle gravidanze complicate da immunizzazione eritrocitaria, la velocimetria dell'arteria cerebrale media fetale non può essere per ora considerata uno standard di assistenza, ma effettuata solo in centri con operatori opportunamente addestrati [14].

Bibliografia

1. Sailesh Kumar and Fiona Regan. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation. BMJ 2005;330:1255-8 [Medline]
2. Liley AW. Liquor amnil analysis in the management of the pregnancy complicated by resus sensitization. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-70
3. Rouillac-Le Sciellour C et al. Large-scale pre-diagnosis study of fetal RHD genotyping by PCR on plasma DNA from RhD-negative pregnant women. Mol Diagn 2004;8:23-31 [Medline]
4. Gautier E et al. Fetal RhD genotyping by maternal serum analysis: a two-year experience. Am J Obstet Gynecol 2005;192:666-9 [Medline]
5. Finning K, Martin P, Daniels G. A clinical service in the UK to predict fetal Rh (Rhesus) D blood group using free fetal DNA in maternal plasma. Ann N Y Acad Sci 2004;1022:119-23 [Medline]
6. Costa JM, Gautier E, Benachi A. Genetic analysis of the fetus using maternal blood.Gynecol Obstet Fertil 2004;32:646-50 [Medline]
7. Daniels G, Finning K, Martin P, Soothill P. Fetal blood group genotyping from DNA from maternal plasma: an important advance in the management and prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang 2004;87:225-32 [Medline]
8. Bullock R et al. Prediction of fetal anemia in pregnancies with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid OD450.Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:331-4 [Medline]
9. Mari G, Abuhamad AZ, Cosmi E, Segata M, Altaye M, Akiyama M. Middle cerebral artery peak systolic velocity: technique and variability. J Ultrasound Med 2005;24:425-30 [Medline]
10. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:323-30 [Medline]
11. Zimmerman R et al. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002;109:746-52 [Medline]
12. Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342:9-14 [Medline]
13. Nardozza LM et al. Pregnancy outcome for Rh-alloimmunized women. Int J Gynaecol Obstet 2005; june 15 [Medline]
14. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702 [Medline]

 
 
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