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Immunizzazione Rh in gravidanza

Anemia fetale e terapia intrauterina

La diagnosi di anemia fetale tramite amniocentesi o velocimetria dell'arteria cerebrale media rappresenta una indicazione al prelievo di un campione di sangue fetale e alla trasfusione intrauterina.

La funicolocentesi Ŕ la tecnica utilizzata per effettuare queste procedure e consiste nella puntura attraverso la parete addominale di un vaso del funicolo. La procedura avviene sotto guida ecografica continua e il campione di sangue fetale viene prelevato a livello dell'inserzione placentare del funicolo. Dal punto di vista tecnico pu˛ essere eseguita dalla 16a settimana di gravidanza, ma i rischi di complicanze sono minori dopo la 18a settimana, epoca in cui viene quindi consigliata [1].
Le complicazioni fetali legate al prelievo possono essere bradicardia, emorragia, morte fetale e variano a seconda delle condizioni di base del feto: il rischio di perdita fetale Ŕ di 1-3% se le condizioni di partenza sono buone, ma pu˛ arrivare fino al 20% in presenza idrope [2,3].
Una diversa tecnica prevede il prelievo di un campione di sangue dalla vena intraepatica. Questo secondo approccio comporta una minore probabilitÓ di distress fetale, ma risulta pi¨ difficile tecnicamente [4].

La trasfusione intrauterina viene solitamente effettuata ogni 3-5 settimane, con attento monitoraggio fetale nell'intervallo. In epoca gestazionale superiore alla 32a settimana, in caso di complicazioni durante la procedura va considerato l'immediato espletamento del parto. La modalitÓ del parto dipende dagli standard ostetrici, dato che la terapia intrauterina non Ŕ una indicazione al taglio cesareo elettivo [1,5].

Dall'introduzione della trasfusione intrauterina il tasso di sopravvivenza fetale Ŕ nettamente migliorato (oltre 80%) [2,6]. Dal punto di vista prognostico rivestono un significato negativo la precoce epoca di insorgenza dell'anemia fetale, la presenza di idrope e la mancata regressione della stessa dopo trasfusione [7,8]. Una revisione della letteratura riporta un tasso di sopravvivenza per feti senza idrope di 92% e con idrope di 70% [2].
Un normale sviluppo neurologico si osserva nei bambini trattati in utero in oltre il 90% dei casi, e i classici casi di kernittero sono divenuti veramente rari [8,9]. La perdita di udito Ŕ la conseguenza pi¨ comune dovuta all'effetto tossico della birilubina sull'VIII nervo.

L'immunoterapia, vale a dire la somministrazione endovenosa di alte dosi di gammaglobuline, ha dimostrato effetti positivi in casi selezionati di severa incompatibilitÓ Rh, ad esempio in quelli con insorgenza precoce di malattia emolitica per ritardare l'epoca della prima trasfusione intrauterina, ma non Ŕ per ora un trattamento introdotto nella pratica clinica [10,11].

Bibliografia

1. Sailesh Kumar and Fiona Regan. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation. BMJ 2005; 330:1255-8 [Medline]
2. Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:137-9 [Medline]
3. Maxwell DJ et al. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:892-7 [Medline]
4. Orsini FL et al. Intravascular intrauterine transfusion for severe erythroblastosis fetalis using different techniques. Fetal Ther 1988;3:50-9 [Medline]
5. Klumper FJ et al. Benefits and risks of fetal red-cell transfusion after 32 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:91-6 [Medline]
6. Pattison NS, Roberts AB, Mantell N. Intrauterine fetal transfusion, 1963-90. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:329-32 [Medline]
7. Grab D et al. Treatment of fetal erythroblastosis by intravascular transfusions: outcome at 6 years. Obstet Gynecol 1999;93:165-8 [Medline]
8. van Kamp IL et al. The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol 2001;185:668-73 [Medline]
9. Hudon L et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for the treatment of fetal hemolytic disease. Am J Obstet Gynecol 1998;179:858-63 [Medline]
10. Voto LS et al. High-dose gammaglobulin (IVIG) followed by intrauterine transfusions (IUTs): a new alternative for the treatment of severe fetal hemolytic disease. J Perinat Med 1997;25:85-8 [Medline]
11. Deka D, Buckshee K, Kinra G. Intravenous immunoglobulin as primary therapy or adjuvant therapy to intrauterine fetal blood transfusion: a new approach in the management of severe Rh-immunization. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:561-7 [Medline]

 
 
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