In Emilia-Romagna, secondo il Rapporto La nascita in Emilia-Romagna. 4° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP), nel 2006 una presentazione podalica era presente in 4.5% delle gravidanze [1]. Una frequenza sostanzialmente sovrapponibile a quella registrata complessivamente in Italia dove, nel 2005, il CedAP ha registrato un tasso di presentazione podalica di 4,13% [2].

In Italia, in 93,3% dei casi di presentazione podalica si è ricorsi al taglio cesareo (TC) [2]; questa percentuale è di 88% in Regno Unito, dove la presentazione podalica rappresenta 3% dei nati a termine e costituisce l'indicazione più frequente al TC dopo precedente TC [3].

La proporzione di feti in presentazione podalica decresce con il progredire dell'età gestazionale: se in Regno Unito rappresenta il 3% dei nati a termine, cresce a 9% fra i nati a 33-36 settimane, 18% fra i nati a 28-32 settimane e 30% fra i nati di età inferiore a 28 settimane [4].

La versione cefalica di una presentazione podalica può essere ottenuta con interventi di provata efficacia, come la versione cefalica per manovre esterne presso il termine e la moxibustione, riducendo con questa modalità il ricorso al TC.

Versione cefalica per manovre esterne
Una revisione sistematica (RS) di 5 studi clinici controllati randomizzati (RCT), comprendente 433 donne, ha valutato l'efficacia della versione cefalica esterna in gravidanze a termine (oltre la 36esima settimana), escludendo le donne con precedente cicatrice chirurgica uterina, anomalie dell'utero, gravidanza gemellare, problemi del feto, sanguinamenti vaginali, rottura delle membrane e le donne già in travaglio [5]. Con un intervento di versione cefalica esterna si ottiene una riduzione statisticamente significativa delle nascite in presentazione non cefalica (rischio relativo, RR: 0.38; intervallo di confidenza, IC al 95%: 0.18-0.80) e dei tagli cesarei (RR: 0.55; IC al 95%:0.33-0.91). Gli RCT inclusi non forniscono invece sufficienti informazioni per valutare le complicazioni della versione cefalica esterna nelle gravidanze a termine (punteggio di Apgar <7 a 1 o 5 minuti, bassi livelli di pH dell'arteria ombelicale, ricovero in terapia intensiva del neonato, morte perinatale) [5].
Una seconda RS (3 RCT, 889 donne) sulla versione cefalica esterna eseguita invece prima del termine non ha mostrato benefici, sia rispetto alle nascite non cefaliche a termine (RR: 1.02; IC al 95%: 0.89-1,17) sia rispetto alla frequenza dei tagli cesarei (RR: 1.10; IC al 95%: 0.78-1,54) [6].

La sicurezza della versione cefalica per manovre esterne è documentata da una RS (44 studi, 7377 donne, fra 1990 e 2002). La più frequente complicazione riportata sono patterns cardiotocografici anormali transitori (5.7%). Raramente sono stati riportati tracciati cardiotocografici patologici persistenti (0.37%) e sanguinamento vaginale (0.47%) e ancora più raramente distacco di placenta (0.12%). La trasfusione feto-materna è stata indagata in sette studi ed è risultata assente in cinque, con un'incidenza media di 3.7%. Sono stati effettuati tagli cesarei di emergenza in 0.43% di tutte le versioni ed è stata registrata una mortalità perinatale di 0.16% [7].

La versione cefalica esterna viene effettuata da operatori esperti, sotto guida ecografica, applicando una pressione sull'addome della donna tale da favorire la rotazione longitudinale del feto: in allegato è disponibile un video didattico, realizzato alla Maternità dell'Ospedale Maggiore di Bologna, sulla tecnica della versione cefalica esterna.

Moxibustione
Si tratta di un intervento che, attraverso il calore prodotto dalla combustione di erbe, stimola il punto di agopuntura dietro all'angolo esterno della unghia del quinto dito del piede, il punto vescica 67, (BL 67, nome cinese Zhiyin). Un RCT (260 donne) condotto in Cina, che ha valutato efficacia e sicurezza della moxibustione, ha rilevato, nel gruppo di donne sottoposte a moxibustione, una maggiore probabilità che i feti fossero in posizione cefalica al momento del parto rispetto al gruppo di controllo (RR: 1.21; IC al 95%: 1.02-1.43) [8]. Un tasso di abbandono del trattamento di 22% ha portato all'interruzione di un RCT multicentrico analogo condotto in Italia in 2001-2003 [9].

Le differenze negli interventi e nella dimensione del campione non ha consentito di condurre una metanalisi dei risultati - relativi alla versione del feto - di 3 RCT inclusi in una RS (597 donne). Per gli altri esiti, la moxibustione è efficace nel ridurre il ricorso alla versione per manovre esterne (RR: 0.47; IC al 95%: 0.33-0.66) e l'uso di ossitocina prima o durante il travaglio nelle donne che partoriscono per via vaginale (RR: 0.28; IC al 95%:0.13-0.60) [10].

Taglio cesareo elettivo
Nella presentazione podalica, una RS ha dimostrato che il TC elettivo a termine riduce mortalità perinatale e neonatale e morbosità neonatale (due RCT, 2078 donne; RR: 0.33; IC al 95%: 0.19-0.56), con un aumento di morbosità materna a breve termine (tre RCT, 2396 donne; RR: 1.29; IC al 95%: 1.03-1.61) [11].

Sintetizzando le informazioni disponibili, la linea guida sul TC, prodotta dal gruppo collaborativo del Regno Unito National collaborating centre for women's and children's health (NCC-WCH) raccomanda di offrire a 36 settimane di età gestazionale, alle gravide con feto in presentazione podalica, quando non controindicato (precedente cicatrice chirurgica uterina, sofferenza fetale, rottura delle membrane, sanguinamento vaginale o controindicazioni mediche non ostetriche), un intervento di provata efficacia per la versione cefalica. In caso di insuccesso e nei casi in cui la versione cefalica per manovre esterne sia controindicata, il TC elettivo viene raccomandato come l'opzione più sicura per un feto singolo con presentazione podalica a termine.
La linea guida valuta inappropriato trasferire queste raccomandazioni all'assistenza delle presentazioni podaliche prima del termine [3].

La linea guida NCC-WCH sull'assistenza prenatale, nella versione aggiornata 2008, conferma la raccomandazione di offrire la versione cefalica esterna a tutte le donne con una gravidanza singola non complicata con feto in presentazione podalica a 36 settimane, quando non controindicato (precedente cicatrice chirurgica uterina, sofferenza fetale, rottura delle membrane, sanguinamento vaginale o controindicazioni mediche non ostetriche) [12].