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Il taglio cesareo elettivo

Ritardo di crescita intrauterino (IUGR)

Il termine ritardo di crescita intrauterino si riferisce ad un feto che non ha raggiunto uno specifico valore antropometrico o un peso stimato soglia per una specifica epoca gestazionale, comunemente inferiore al 10░ percentile.

E' stato riportato un tasso di ritardo di crescita intrauterino in circa il 15% delle gravidanze [1]. In Italia, nel 2001, sono stati registrati 9129 casi di diagnosi principale di ritardo di crescita intrauterino, mentre per aggregati clinici di codici di diagnosi principali sono stati registrati complessivamente 34.723 casi di immaturitÓ, prematuritÓ, basso peso alla nascita e ritardo della crescita fetale [2].

Una certa confusione Ŕ presente nella terminologia associata al ritardo di crescita intrauterino. Per definizione, 10% dei bambini nati in una determinata popolazione avrÓ un peso inferiore al 10░ percentile. In un definito soggetto, un ritardo di crescita potrebbe manifestarsi anche a pesi superiori a quelli determinati per il 10░ percentile e la distinzione fra normale e patologico non Ŕ sempre clinicamente possibile, in particolare prima della nascita. Inoltre, utilizzare il 10░ percentile come soglia per definire una condizione ha un significato statistico, ma pu˛ non essere clinicamente rilevante. Questa distinzione, che diventa ancora pi¨ difficile in popolazioni eterogenee e geograficamente mobili, deve tener conto che il peso alla nascita Ŕ correlato al peso materno e paterno, alla paritÓ e al genere del feto. Inoltre, SGA (small for gestational age) e IUGR (intrauterine growth restriction) possono essere utilizzati come termini intercambiabili e anche questo pu˛ generare confusione [3].

E' stato stimato che fra i bambini nati a 38-42 settimane di etÓ gestazionale che pesano 1500-2500 grammi le morbositÓ e mortalitÓ perinatali siano 5-30 volte superiore di quelle dei bambini nati con un peso fra il 10░ e il 90░ percentile. I feti con ritardo di crescita intrauterino costituiscono un gruppo eterogeneo, nel quale sono compresi feti che non hanno raggiunto il loro potenziale accrescimento, definiti feti con riduzione dell'accrescimento fetale (fetal growth restriction - FGR), e feti che sono costituzionalmente piccoli. E' molto importante distinguere fra queste due diverse condizioni dal momento che, probabilmente, i rischi superiori registrati complessivamente fra i feti con ritardo di crescita intrauterino (natimortalitÓ, ipossia alla nascita, complicazioni neonatali, deficit neurologici, possibili diabete non-insulino dipendente e ipertensione in etÓ adulta) sono ascrivibili principalmente alla sottopopolazione di feti veri FGR. Approssimativamente, il 50-70% dei feti con un peso stimato inferiore al decimo percentile sono feti costituzionalmente piccoli. BenchŔ FGR simmetrici vengano comunemente associati a patologie a precoce insorgenza in gravidanza e FGR asimmetrici siano associati a patologie ad esordio pi¨ tardivo, come l'insufficienza placentare, queste valutazioni non arricchiscono molto il significato prognostico del ritardo di crescita [4].

Una revisione sistematica (RS) [4] non ha identificato studi clinici controllati randomizzati (RCT) che confrontassero gli esiti di taglio cesareo elettivo (TCe) vs parto vaginale nei feti con ritardo di crescita intrauterino. Sono stati identificati uno studio osservazionale in cui la esposizione al travaglio per feti con ritardo di crescita intrauterino Ŕ risultata associata ad un rischio superiore di morte neonatale vs la non esposizione al travaglio (rischio relativo - RR 1.79, intervallo di confidenza - IC al 95%: 1.54-1.86) [5]; uno studio osservazionale in cui il TCe Ŕ risultato associato ad una riduzione del ricorso alla rianimazione neonatale (odds ratio - OR 0.2, IC al 95%: 0.08-0.66) [6]; due studi osservazionali in cui il TCe non si Ŕ mostrato associato ad una differenza nei tassi di paralisi cerebrale [7,8].

PoichÚ non sono disponibili prove dell'efficacia del TCe nel migliorare l'esito nei feti ritardo di crescita intrauterino, la linea guida elaborata dal Centro nazionale collaborativo per la salute materno-infantile (National collaborating centre for women's and children's health - NCC-WCH) del Regno Unito raccomanda di non proporre routinariamente, in caso di IUGR, un TCe al di fuori di un contesto di ricerca clinica [9].

Bibliografia

1. Mandruzzato GP, Meir YJ, Maso G, Conoscenti G, Rustico MA. Monitoring the IUGR fetus. J Perinat Med 2003;31:399-407 [Medline]
2. Elaborazione SaPeRiDoc su dati Ministero della salute-SDO 2004
3. ACOG practice bulletin. Intrauterine growth restriction. Int J Gynec Obstet 2001;72:85-96
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of the small for gestational age fetus. London, UK: RCOG; 2002 [Testo integrale]
5. Kinzler WL, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The effects of labor on infant mortality among small-for-gestational-age infants in the USA. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:201-6 [Medline]
6. Levy BT, Dawson JD, Toth PP, Bowdler N. Predictors of neonatal resuscitation, low Apgar scores, and umbilical artery pH among growth-restricted neonates. Obstet Gynecol 1998;91:909-16 [Medline]
7. Westgren M, Dolfin T, Halperin M, Milligan J, Shennan A, Svenningsen NW, Ingemarsson I. Mode of delivery in the low birth weight fetus. Delivery by cesarean section independent of fetal lie versus vaginal delivery in vertex presentation. A study with long-term follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:51-7 [Medline]
8. Litt R, Armon Y, Seidman DS, Yafe H, Gale R. The effect of mode of delivery on long-term outcome of very low birthweight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;52:5-10 [Medline]
9. National collaborating centre for women's and children's health. Caesarean section. Clinical guideline. London, UK: RCOG Press; 2004 [Testo integrale]

 
 
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