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Il taglio cesareo elettivo

Trasmissione verticale di infezioni

1. Infezione da virus dell'immunodeficenza umana - HIV

La linea guida elaborata dal Centro nazionale collaborativo per la salute materno-infantile (National collaborating centre for women's and children's health - NCC-WCH) del Regno Unito riporta un tasso di trasmissione verticale dell'HIV di 25.5% in assenza trattamento, ridotto a 8% in presenza di trattamento antiretrovirale con zidovudina; la combinazione di terapia antiretrovirale, taglio cesareo elettivo (TCe) e non-allattamento al seno pu˛ ridurre ulteriormente la trasmissione a 1%. Il trattamento con tre o pi¨ farmaci antiretrovirali (Highly active antiretroviral therapy, HAART) Ŕ pi¨ efficace della sola zidovudina, soprattutto in donne con elevata carica virale, in cui il rischio di trasmissione verticale Ŕ superiore, ma non esiste una soglia sotto la quale si pu˛ essere certi che la trasmissione verticale non si verifichi [1].

L'unico studio clinico controllato randomizzato identificato da una revisione sistematica (RS) (aggiornata al 28 novembre 2001) [2] ha mostrato una significativa riduzione della trasmissione verticale di HIV con taglio cesareo elettivo (TCe) vs parto vaginale (436 partecipanti; rischio relativo - RR 0.17, 95% CI 0.05-0.55). Una analisi secondaria non-intention-to-treat per modalitÓ di parto di un RCT multicentrico incluso nella RS di NCC-WCH ha rilevato una riduzione di 70% delle infezioni neonatali da HIV con TCe (odds ratio - OR 0.3, IC al 95% 0.1-0.8), ma non con taglio cesareo (TC) urgente (OR 1.0, IC al 95%: 0.3-3.7) [3]. Non sono stati condotti studi di valutazione di efficacia del TCe in donne che assumono HAART [1].

Non disponiamo di informazioni sufficienti per valutare i potenziali benefici di TCe in donne in terapia antiretrovirale con carica virale <1000 copie/ml e, dato il basso rischio di trasmissione in questo sottogruppo, Ŕ stato ritenuto improbabile che il TCe conferisca un beneficio addizionale nella riduzione della trasmissione verticale. Sono insufficienti anche le informazioni sull'arco di tempo dopo il quale, successivamente a rottura delle membrane o inizio del travaglio, viene perduto l'effetto protettivo del TC sulla trasmissione verticale [4,5]. In un RCT non sono state rilevate differenze dopo TCe vs parto vaginale nella frequenza di complicazioni rilevanti [3], mentre studi di coorte e studi di prevalenza hanno dato risultati contraddittori [1], con un aumento di morbositÓ materna dopo TC (OR 3.7, IC al 95%:1.4-9.6) [6], in particolare febbre (OR 2.46, IC al 95%: 1.27-4.77) [7],nelle donne HIV positive vs le donne HIV negative. E' stato ipotizzato che queste differenze siano attribuibili a differenze nel numero dei CD4 e che donne con numero normale di CD4 non registrino risultati diversi da quelli ottenuti in donne HIV negative [8].

La linea guida di NCC-WCH raccomanda di proporre TCe alle donne HIV positive [1]. Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission raccomanda di proporre alle donne che assumono terapia antiretrovirale con completa soppressione della carica virale plasmatici (<50 copie/ml), in assenza di altre indicazioni, la possibilitÓ di partorire per via vaginale, ma un TCe pu˛ essere praticato su richiesta; di proporre, approssimativamente a 38 settimane complete di etÓ gestazionale, TCe a tutte le donne che non assumono terapia antiretrovirale a dosaggio ottimale o in terapia, ma con una incompleta soppressione della carica virale; di continuare per quanto maggior tempo possibile durante il travaglio la terapia prescritta in gravidanza; di somministrare, in caso di TCe, terapia endovenosa con zidovudina almeno due ore prima dell'intervento e continuarla fino all'estrazione del feto [9].


2. Infezione da virus dell'epatite B - HBV

La maggior parte della trasmissioni verticali di HBV avvengono al parto o dopo la nascita. Il trattamento consigliato Ŕ la somministrazione contemporanea di immunoglobuline anti HBV e di vaccino contro l'epatite B entro 12-24 ore dalla nascita, seguita da una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e dalla quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, in concomitanza con le altre vaccinazioni. La RS di NCC-WCH non ha identificato studi che valutassero l'ipotesi di una ulteriore riduzione del tasso di trasmissione attraverso il ricorso a TCe e il TCe non Ŕ raccomandato [1].


3. Infezione da virus dell'epatite C - HCV

In Europa, la prevalenza di infezione da HCV in gravidanza Ŕ di circa 2% ed il rischio di trasmissione verticale di HCV Ŕ circa 5%, ma fra le donne affette da contemporanea infezione da HIV sono stati osservati tassi di circa 15% [10]. L'effetto sulla trasmissione verticale di HCV della modalitÓ del parto non risulta indagato in RCT. Una indagine multicentrica (1474 donne infette da HCV) condotta in 36 centri di otto paesi europei ha mostrato che la modalitÓ del parto nelle donne HCV positive non affette da HIV non influenza la trasmissione verticale del virus (OR 1.17, IC al 95%: 0.64-2.20), una mancanza di associazione che permane anche dopo aggiustamento per modalitÓ di allattamento, regione geografica di residenza ed etÓ materna al parto. Nelle donne HCV positive affette da contemporanea infezione da HIV l'intervento di TC ha ridotto la trasmissione verticale di circa 60% (OR 0.43, IC al 95%: 0.23-0.80) [11]. La linea guida di NCC-WCH raccomanda di non proporre TCe alle donne HCV positive non affette da contemporanea infezione da HIV, mentre nelle donne HCV positive affette da contemporanea infezione da HIV TCe riduce la trasmissione verticale di entrambi i virus [1].

4. Infezione da virus dell'Herpes simplex - HSV

L'Herpes neonatale Ŕ una severa infezione virale sistemica contratta nella quasi totalitÓ dei casi tramite contatto diretto con le secrezioni materne al momento del parto, ma sono anche riportati rari casi di trasmissione postnatale. Il rischio di trasmissione al neonato da madre infetta Ŕ alto (30%-50%) in caso di infezione primaria contratta presso il termine di gravidanza. Il rischio di trasmissione al neonato Ŕ basso (<1%) in caso di infezione primaria contratta nel primo o secondo trimestre di gravidanza o in caso di episodi ricorrenti presso il termine di gravidanza [12].

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) raccomanda TCe in caso di lesioni herpetiche genitali presenti nel terzo trimestre in donne con infezione primaria, in cui il rischio di tramissione al neonato Ŕ alto. In caso di infezione primaria con lesioni genitali attive a poche settimane dalla data presunta del parto, TCe va considerato e programmato. Non sono stati identificati RCT sulla prevenzione dell'Herpes neonatale tramite il taglio cesareo e non Ŕ quindi dimostrato che l'intervento elimini il rischio di trasmissione. TCe non Ŕ raccomandato in caso di infezione primaria contratta nel primo-secondo trimestre di gravidanza e neppure in caso di lesioni da infezione virale ricorrente al momento del parto (o in qualsiasi momento della gravidanza) per il rischio veramente basso di tramissione al neonato [13].

Bibliografia

1. National collaborating centre for women's and children's health. Caesarean section. Clinical guideline. London, UK: RCOG Press; 2004 [Testo integrale]
2. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004 [Medline]
3. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353:1035-9 [Medline]
4. Public Health Service Task Force Perinatal HIV Guidelines Working Group. Summary of the updated recommendations from the Public Health Service Task Force to reduce perinatal human immunodeficiency virus-1 transmission in the United States. Obstet Gynecol 2002;99:1117-26 [Medline]
5. U.S. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Recommendations and Reports 2002; 51(RR18):1-38 [Testo integrale]
6. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999;354:1612-13 [Medline]
7. Rodriguez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1108-11 [Medline]
8. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789-92 [Medline]
9. Burdge DR, Money DM, Forbes JC, Walmsley SL, Smaill FM, Boucher M, Samson LM, Steben M; Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission. Canadian consensus guidelines for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care in HIV-positive pregnant women and their offspring (summary of 2002 guidelines). CMAJ 2003;168:1671-4 [Testo integrale]
10. Newell ML, Pembrey L. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus infection. Drugs Today (Barc) 2002;38:321-37 [Medline]
11. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2001;108:371-7 [Medline]
12. Centers for Disease and Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51(RR06):1-80 [Testo integrale]
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in pregnancy. London, UK: RCOG Press; 2002 [Testo integrale]



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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