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Il taglio cesareo elettivo

Pregresso taglio cesareo

In una donna che ha subito un pregresso taglio cesareo (TC), sia un taglio cesareo elettivo (TCe) che un travaglio di prova (TdP) sono associati a benefici e rischi. La valutazione di efficacia di questi due diversi modelli assistenziali è derivata da studi non randomizzati e questo ne limita la validità [1].

Le cinque revisioni metanalitiche della letteratura pubblicate comprendono studi di diverso disegno e di diversa qualità, alcuni dei quali presenti in più di una di queste revisioni [1]. Questi elementi rendono difficoltosa l'interpretazione dei risultati e, nel complesso, le informazioni disponibili includono ricerche imprecise e scadenti, incoerenti nelle definizioni utilizzate e con elevata variabilità nei risultati riportati [2]. Inoltre, la qualità dell'informazione è ulteriormente limitata dalla non comparabilità fra i gruppi, dal momento che, nella maggioranza degli studi, non è esplicito se le donne assegnate al TCe erano anche eleggibili per un TdP [1].

Anche i risultati degli studi di popolazione devono essere interpretati con cautela. L'uso della classificazione ICD-9 CM nella valutazione dell'incidenza di rottura d'utero nella popolazione con TdP, ad esempio, ha mostrato di avere un valore predittivo positivo inferiore a 40% [3].

Non disponiamo quindi di prove dirette su benefici e rischi del TdP rispetto al TCe in donne con caratteristiche simili eccetto la modalità di parto. Le informazioni sono solo indirette, desunte da studi di diversa qualità.

Il tasso di successo di un travaglio di prova in donne con pregresso taglio cesareo varia da 60% a 82%. Il tasso combinato ricavato da tutti gli studi prospettici di coorte condotti in ospedali di terzo livello o universitari è 75.9%. I tassi di mortalità materna e i tassi di isterectomia non differiscono fra TdP e TCe e non sono stati condotti studi specificatamente diretti a valutare il rischio di incontinenza urinaria o disturbi del pavimento pelvico in donne con pregresso TC. Il tasso di infezioni è superiore nel TCe rispetto il TdP; ancora superiore è il tasso di infezioni in donne che hanno avuto un TdP successivamente esitato in TC. Non disponiamo di studi che abbiano valutato la morte neonatale direttamente attribuibile alla scelta materna di un TdP o di un TCe e la stima del rischio di morte perinatale associato a TdP è incerta. I risultati di due studi con un campione numeroso forniscono stime di rischio di mortalità perinatale consistentemente diverse: 9% in TdP versus 5% in TCe l'uno; 1.29% in TdP versus 0.11% in TCe l'altro [2].

Sulla base di queste informazioni, società scientifiche raccomandano: "la maggior parte delle donne con pregresso taglio cesareo e incisione trasversale uterina bassa sono candidate ad un TdP, sul quale dovrebbero ricevere dettagliate informazioni e che dovrebbe essere loro proposto" [4,5], analogamente: "una volta accertata l'assenza di controindicazioni, ad una donna con 1 precedente taglio cesareo con incisione traversa del segmento uterino inferiore dovrebbe essere offerto un TdP con una appropriata discussione dei benefici e dei rischi materni e perinatali" [6].

Poichè "benefici e rischi del TdP versus TCe rimangono incerti... le donne che hanno avuto un pregresso TC dovrebbero essere supportate nella loro scelta di un TdP e dovrebbero essere informate che:
- la rottura uterina è una complicazione molto rara, ma aumenta nelle donne con TdP (35 per 10.000 confrontato con 12 per 10.000 nelle donne con TCe);
- il rischio di una morte fetale in travaglio per le donne con TdP è modesto (circa 10 per 10.000), ma superiore a quello associato a TCe (circa 1 per 10.000);
- l'effetto di TdP o TCe sulla paralisi cerebrale rimane incerto [7].

Fra le informazioni fornite alle donne per assisterle nella scelta di un TdP dopo un precedente TC dovrebbero essere comprese le
- condizioni che aumentano la probabilità di successo di TdP (età <40 anni; precedente parto vaginale e, ancor più, precedente parto vaginale dopo TC; presenza di una cervice favorevole; la non ricorrenza della indicazione clinica al precedente TC)
- condizioni che diminuiscono la probabilità di successo di TdP (più di un pregresso TC, età gestazionale >40 settimane; peso alla nascita >4.000 g; parto indotto o pilotato) [5].



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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