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Contraccezione ormonale non orale

Un cerotto come contraccettivo

La formulazione a base di 600mcg di etinilestradiolo e 6mg di norelgestromin (il principale metabolita attivo del norgestimato) rappresenta il primo contraccettivo sotto forma di cerotto transdermico, con una superficie di circa 20 cmq (Evra, Jansen-Cilag, Belgio).
Il cerotto rilascia in circolo 20mcg di etinilestradiolo e 150mcg di norelgestromin ogni 24 ore [1]. Le concentrazioni di estrogeno e progestinico raggiungono il plateau dopo circa 48 ore dall'applicazione e si mantengono costanti per i 7 giorni di impiego [2]. Ogni cerotto deve essere applicato per 7 giorni e quindi rimosso e sostituito con un nuovo cerotto. Lo schema posologico prevede la somministrazione degli ormoni per 21 giorni (3 cerotti consecutivi) e 7 giorni di sospensione (senza cerotto).
Il costo di Evra superiore a quello di qualunque contraccettivo orale combinato.

Circa l'80% del contenuto del cerotto non viene liberato nell'arco dei 7 giorni di impiego. E' noto che se questi cerotti dovessero entrare nella rete fognaria, dato che ogni cerotto da una settimana equivalente a 2-3 pillole al giorno di un contraccettivo orale combinato, potrebbero causare un inquinamento delle acque. La scheda tecnica, il foglietto illustrativo e l'etichetta avvertono le utilizzatrici di non gettare i cerotti nella toilette. Il consiglio per la donna quello di sigillare il cerotto utilizzato con il supporto adesivo accluso alla confezione e smaltirlo "secondo la normativa locale" o restituirlo in farmacia [1,3].
 
Efficacia contraccettiva
La formulazione transdermica impiegata negli studi pubblicati e inizialmente autorizzato nell'Unione Europea, conteneva 750mcg di etinilestradiolo e non 600mcg come quello attualmente registrato [4]. Analizzando insieme i dati provenienti da 3 studi (due studi controllati randomizzati in aperto e uno studio non comparativo) [5-7] si ricavato per Evra un tasso totale di gravidanze pari a 0,88 ogni 100 donne-anno (95% IC 0,44-1,33) e un tasso di fallimento del metodo contraccettivo pari a 0,7 ogni 100 donne-anno (95% IC 0,31-1,10). In donne con peso uguale o superiore a 90 kg l'efficacia contraccettiva di Evra invece ridotta [8].
Nessuno degli studi era di dimensioni adeguate per determinare l'efficacia contraccettiva relativa del cerotto rispetto ai contraccettivi orali combinati.

Efficacia nel controllo del ciclo
I dati combinati dei 2 studi randomizzati controllati e dello studio non randomizzato [5-7] indicano che l'emorragia da sospensione col cerotto iniziata in media un giorno dopo rispetto ai contraccettivi orali combinati ed durata 5-6 giorni (un giorno in pi rispetto ai contraccettivi orali). Durante i primi cicli, lo spotting stato pi frequente tra le donne che utilizzavano il cerotto rispetto a quelle che assumevano un contraccettivo orale combinato. Si verificata amenorrea nello 0,1% delle donne che utilizzavano il cerotto rispetto allo 0,2% dei contraccettivi orali combinati.

Adesione al trattamento
In uno studio randomizzato in aperto [5] gli autori hanno calcolato che il numero medio di cicli in cui l'adesione al trattamento era stata completa era superiore per Evra rispetto al contraccettivo orale combinato (88,2% vs. 77,7%, p<0,001). Tuttavia, lo studio non era disegnato per rilevare una differenza nell'adesione ai due trattamenti e i dati erano ottenuti da registrazioni soggettive delle partecipanti. Inoltre, dato che il tasso di adesione completa calcolato nello studio non tiene conto dei tassi di abbandono, possibile che la reale adesione a lungo termine non sia migliore con Evra rispetto ai contraccettivi orali combinati.
In uno studio controllato randomizzato coinvolgente circa 1400 donne sane tra i 18 e i 45 anni, si ottenuta una migliore compliance per il cerotto rispetto al contraccettivo orale combinato [9].

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati di Evra sembrano simili a quelli dei contraccettivi orali combinati, anche se tensione mammaria (18.7% vs. 5.8%, p<0,001) e dismenorrea (13.3% vs. 9.6%, p=0,04), sono stati pi frequenti con Evra [5]. Nella maggior parte dei casi, i sintomi mammari si sono verificati durante i primi due cicli.
Non noto se il rischio di tromboembolismo associato all'uso di Evra sia diverso rispetto ai contraccettivi orali combinati.
L'analisi dell'insieme dei dati dei tre studi ha rilevato che circa il 2% dei cerotti si staccato completamente e un altro 3% parzialmente [10]. La comparsa di reazioni al sito di applicazione (riferite da circa il 20% delle donne) stata la causa pi frequente di abbandono (2,6%), in uno degli studi randomizzati [5].

Interazioni farmacologiche
La scheda tecnica di Evra avverte che necessario utilizzare un metodo contraccettivo di barriera in caso di assunzione di farmaci induttori degli enzimi epatici, sia durante il trattamento che per i 28 giorni successivi alla sua sospensione. La terapia con tetracicline non sembra ridurre le concentrazioni sieriche di etinilestradiolo o norelgestromin. Le donne trattate con antibiotici (diversi dalle tetracicline) dovrebbero utilizzare un metodo contraccettivo di barriera fino al settimo giorno dopo la sospensione della terapia.

CONCLUSIONI
Evra il primo contraccettivo combinato formulato come cerotto. Nelle donne che lo utilizzano i sintomi mammari, lo spotting durante i primi cicli e la dismenorrea sono pi frequenti rispetto alle utilizzatrici dei contraccettivi orali combinati. Gli altri effetti indesiderati risultano sovrapponibili per i due trattamenti.

Mancano dati convincenti riguardo a una miglior adesione al trattamento a lungo termine per Evra rispetto a un contraccettivo orale combinato, cos come a una maggiore o minore efficacia del cerotto rispetto a un contraccettivo orale combinato nel prevenire l'instaurarsi di una gravidanza (4,11,12,13).

U.S. Food and Drug Administration (FDA) avverte che l'utilizzo del cerotto contraccettico contenente 750mcg di etinilestradiolo (non in commercio in Italia, dove presente la sola versione contenente 600mcg) comporterebbe, rispetto ad un contraccettivo orale da 35mcg, un picco massimo di concentrazione 25% minore, ma una esposizione sistemica mensile all'EE maggiore di 60%. Le implicazioni cliniche di questa maggiore esposizione non sono note, n l'entit di un aumento teorico del rischio di trombosi venosa. La farmacocinetica della versione europea da 600mcg di EE meno chiara, i dati preliminari mostravano una esposizione simile al contraccettivo orale da 35mcg, ma mancano studi definitivi [14,15].

Gli studi disponibili sono insufficienti per stabilire se Evra offre qualche vantaggio clinicamente significativo rispetto ai contraccettivi orali combinati ed ha un costo molto pi elevato.

Bibliografia

1. Evra. Summary of product characteristics, Belgium. Janssen-Cilag International N.V. Ltd, February 2003.
2. Abrams LS et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril 2002; 77:S3-12. [Medline]
3. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP). European Public Assessment Report. Evra. London: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, 2002. [Testo integrale]
4. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP). European Public Assessment Report. Evra. London: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, 2002. [Testo integrale]
5. Audet MC et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive. A randomized controlled trial. JAMA 2001;285: 2347-54. [Medline]
6. Hedon B et al. Comparison of efficacy, cycle control, compliance and safety in users of a contraceptive patch vs an oral contraceptive. Int J Gynecol Obstet 2000; 70.
7. Smallwood GH et al. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system. Obstet Gynecol 2001;98:799-805. [Medline]
8. Zieman M et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002;77:13-8. [Medline]
9. Zacur HA et al. Intergrated summary of Ortho Evra/Evra contraceptive patch adhesion in varied climates and conditions. Fertil Steril 2002;77:S32-5. [Medline]
10. Archer DF et al. Assessment of compliance with a weekly contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) among North American women. Fertil Steril 2002;77:27-31. [Medline]
11. Evra - a patch on oral contraception? Drug Ther Bull. 2003 Dec;41:89-91. [Testo integrale]
12. Sicat BL. Ortho Evra, a new contraceptive patch. Pharmacotherapy 2003;23:472-80. [Medline]
13. Ortho Evra - un cerotto contraccettivo. The Medical Letter 2002; 4:18.
14. FDA Updates Labeling for Ortho Evra Contraceptive Patch;2005 [Testo integrale]
15. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive.Contraception 2005;72:168-74 [Medline]



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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