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Contraccezione ormonale non orale

Le formulazioni progestiniche iniettabili

I contraccettivi iniettabili con solo progestinico sono composti da uno steroide di sintesi che dalla sede di iniezione viene lentamente rilasciato in circolo, offrendo una efficacia contraccettiva della durata di 2 o 3 mesi a seconda della molecola utilizzata:

  • medrossiprogesterone acetato (MPA): la singola dose Ŕ di 150mg, da ripetere ogni tre mesi 
  • noretisterone enantato (NET-EN): la singola dose Ŕ di 200mg, da ripetere ogni due mesi
 

╚ un metodo altamente efficace (indice di Pearl <1). L'effetto contraccettivo Ŕ multiplo e si deve all'azione sul muco cervicale, all'inibizione della secrezione ipofisaria gonadotropinica e all'atrofia endometriale [1].

Pu˛ essere un metodo contraccettivo appropriato per donne che:

  • stanno allattando; 
  • non desiderano un contraccettivo ad assunzione quotidiana per paura di dimenticarlo; 
  • non possono utilizzare preparati estroprogestinici (ad esempio le fumatrici di oltre 35 anni di etÓ).
 

In caso di allattamento, la prima dose va somministrata non prima di 6 settimane dal parto. La quota di molecola attiva che passa nel latte materno in seguito all'assunzione di contraccettivi progestinici Ŕ maggiore per le formulazioni iniettabili rispetto a quelle orali.
Al di fuori dell'allattamento, la prima iniezione si effettua entro il 7░ giorno di un ciclo mestruale. Nell'eventualitÓ di prima somministrazione in un periodo diverso del ciclo, o di ritardo oltre le due settimane nelle somministrazioni seguenti, una copertura contraccettiva addizionale va prevista nei 7 giorni successivi all'iniezione [2].

 
  • Contraccezione con MPA e perdita minerale ossea
 

La contraccezione iniettiva con MPA, riducendo i livelli sierici di estrogeni, pu˛ associarsi a una riduzione della densitÓ minerale ossea, in maniera direttamente proporzionale alla durata di utilizzo. Dagli studi emerge una perdita minerale ossea di 2.7-3.5% a 12 mesi di utilizzo e 5.7-5.8% a 24 mesi di utilizzo [2-5], significativa nei confronti di donne utilizzatrici di contraccettivi orali combinati o non utilizzatrici di metodi contraccettivi ormonali. All'interruzione del farmaco il BMD recupera e ritorna a valori normali in 2-3 aa.
In menopausa le donne che avevano utilizzato il contraccettivo non sembrano mostrare differenze nei valori di densitÓ minerale ossea rispetto alle donne del gruppo di controllo che non l'avevano mai utilizzato [6-8].
Non Ŕ noto se nell'adolescenza o in giovane etÓ, periodo critico per l'accrescimento osseo, il clima ipoestrogenico indotto da questo farmaco possa ridurre il picco di massa ossea e aumentare il rischio futuro di osteoporosi.
In uno studio coinvolgente 170 adolescenti, osservate per 36 mesi, tra le 80 utilizzatrici di MPA come contraccettivo vi era un significativo e continuo declino della densitÓ minerale ossea rispetto alle 90 non utilizzatrici. Nelle adolescenti che interrompevano la contraccezione si Ŕ anche osservato un successivo guadagno nella densitÓ ossea, significativamente maggiore rispetto alle coetanee che non avevano mai utilizzato il farmaco, facendo sospettare un apparente reversibilitÓ della perdita di massa ossea [9].
La supplementazione con estradiolo cipionato, assunto mensilmente per iniezione, sembra avere un effetto protettivo sull'osso nelle adolescenti che utilizzano questo tipo di contraccezione [10].

Esistono quindi riserve sull'impiego di MPA come contraccettivo nelle donne sotto i 18 anni di etÓ e, per lo stesso motivo, nelle donne sopra i 45 anni o in quelle che presentano, indipendentemente dall'etÓ, un rischio aumentato di osteoporosi (familiaritÓ, assunzione a lungo termine di corticosteroidei, eparina o anticonvulsivanti, malassorbimento intestinale, ipertiroidismo, iperparatiroidismo, fumo, abuso di alcool o caffeina, anoressia o bulimia) [11].
Nelle donne di 18-45 anni idonee non vi sono restrizioni alla durata d'utilizzo [15].

 
  • Effetti collaterali
 

I principali effetti collaterali riportati sono [1,12]:

  • Amenorrea: maggiormente per il MPA e con frequenza proporzionale alla durata di utilizzo (30% dei casi dopo 6 mesi, 50% dopo 1 anno, 68% dopo 2 anni di assunzione)
  • Sanguinamenti irregolari: emorragie da rottura, spotting, pi¨ raramente aumento del flusso mestruale, con frequenza maggiore nei primi tre mesi di assunzione (25%) che giunge a meno di 15% dopo un anno di utilizzo; rappresentano comunque il 50% dei casi di abbandono nel primo anno
  • Aumento di peso: non Ŕ confermato in tutti gli studi, ma rappresenta un importante causa di abbandono; la sensazione Ŕ che non sia il metodo che direttamente determini l'aumento di peso ma il maggior apporto calorico secondario ad un aumento dell'appetito, correggibile con lo stile di vita
  • Cefalea: viene riportata in 15-25% dei casi (la frequenza riportata negli studi sui contraccettivi orali Ŕ 15%); il metodo contraccettivo non Ŕ comunque controindicato nei soggetti con emicrania
  • Depressione, astenia: riportate per MPA ma anche per i contraccettivi orali, sono difficili da valutare per le numerose variabili che da considerare che rappresentano importanti fattori confondenti (sintomi giÓ presenti, postpartum, rapporti interpersonali, ecc.)
 

Pi¨ raramente:

  • dolori addominali 
  • crampi alle gambe 
  • mastodinia 
  • nausea 
  • calo del desiderio sessuale
 

Quando la contraccezione progestinica iniettiva viene sospesa, la ripresa dell'ovulazione e il ripristino della fertilitÓ possono non essere immediati, maggiormente per il MPA. In uno studio su oltre 1000 donne 210 giorni Ŕ stato il tempo medio per il ritorno dell'ovulazione dopo la sospensione di MPA. La fertilitÓ non risulta compromessa e i tassi di concepimento a 36 mesi risultano simili tra le utilizzatrici di contraccettivo progestinico iniettabile e combinato orale [13].

 
  • Controindicazioni

Le condizioni per cui i rischi conseguenti all'utilizzo della contraccezione progestinica con MPA o NET-EN sono inaccettabili, o comunque ne superano i vantaggi, sono [14]:

  • presenza di sanguinamenti genitali non indagati 
  • presenza o storia recente di carcinoma della mammella 
  • storia personale o presenza di cardiopatia ischemica, infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari 
  • trombosi venosa profonda in atto 
  • malattie epatiche: epatite virale in fase attiva, cirrosi non compensata, adenoma o carcinoma epatico 
  • emicrania con aurea 
  • ipertensione non adeguatamente controllata (>160/100 mmHg) 
  • diabete con complicanze vascolari 
  • la presenza di multipli fattori di rischio cardiovascolare: etÓ, diabete, fumo, ipertensione 
  • allattamento prima di 6 settimane dal parto

Bibliografia

1. WHO special programme of research, development and research training in human reproduction. Task force on long-acting agents for the regulation of fertility. Contraception 1982;25:1-11 [Medline]
2. Depo-Provera Contraceptive (medroxyprogesterone acetate suspension) revised product monograph, Pfizer;2004 [Testo integrale]
3. Berenson AB et al. A prospective, controlled study of the effects of hormonal contraception on bone mineral density. Obstet Gynecol 2001;98:576-82 [Medline]
4. Berenson AB et al. Effects of hormonal contraception on bone mineral density after 24 months of use. Obstet Gynecol 2004;103:899-906 [Medline]
5. Clark MK, Sowers MR, Nichols S, Levy B. Bone mineral density changes over two years in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2004;82:1580-6 [Medline]
6. Orr-Walker BJ et al.The effect of past use of the injectable contraceptive depot medroxyprogesterone acetate on bone mineral density in normal post-menopausal women. Clin Endocrinol 1998;49:615-8 [Medline]
7. Cundy T, Cornish J, Roberts H, Reid IR. Menopausal bone loss in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate contraception. Am J Obstet Gynecol 2002;186:978-83 [Medline]
8. Tang OS, Tang G, Yip PS, Li B. Further evaluation on long-term depot-medroxyprogesterone acetate use and bone mineral density: a longitudinal cohort study. Contraception 2000;62:161-4 [Medline]
9. Scholes D et al. Change in bone mineral density among adolescent women using and discontinuing depot medroxyprogesterone acetate contraception. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:139-44 [Medline]
10. Cromer BA et al. Double-blinded randomized controlled trial of estrogen supplementation in adolescent girls who receive depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Am J Obstet Gynecol 2005;192:42-7 [Medline]
11. Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera) and bone mineral density loss. CMAJ 2005;172 [Testo integrale]
12. Boroditsky R, Guilbert E. Injectable medroxyprogesterone acetate for contraception. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:616-20 [Testo integrale]
13. Fotherby K, Howard G. Return of fertility in women discontinuing injectable contraceptives. J Obstet Gynaecol 1986;6:110-5 [Medline]
14. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Third edition). Geneva: World Health Organization. 2004 [Testo integrale]
15. WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-medroxyprogesterone acetate: a multinational study. Lancet 1991;338:833-8.
16. World Health Organization. Statement on hormonal contraception and bone health. Geneva: WHO; 2005 [Testo integrale]



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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