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Contraccezione ormonale non orale

Gli impianti sottocutanei

Sono costituiti da un vettore polimerico flessibile non biodegradabile (capsule o bastoncini) inserito nel tessuto sottocutaneo, che diffonde lentamente un progestinico nei tessuti circostanti, assorbito poi dal sistema circolatorio e distribuito sistematicamente, evitando elevate concentrazioni iniziali a livello epatico.
I progestinici utilizzati sono diversi a seconda della formulazione [1]:
 
Impianti con levonorgestrel
Norplant® è un sistema a 6 capsule di 34mm di lunghezza, mentre Jadelle® consiste di due bastoncini. Entrambi sono approvati per una durata di 5 anni, anche se Norplant® continua comunque a rilasciare levonorgestrel per 7 anni. Gli impianti sono simili in termini di dose giornaliera rilasciata ed efficacia contraccettiva. Il tasso di gravidanze per ogni anno d'uso è nettamente inferiore a 1%, il tasso cumulativo per 5 anni d'uso è 1.1%.
L'azione contraccettiva si deve all'interferenza sulla secrezione ipofisaria, con conseguenti anovulazione o insufficienza della fase luteale, e quella sul muco cervicale, meno penetrabile agli spermatozoi, mentre le modificazioni dell'endometrio non sono tali da contribuire all'effetto contraccettivo. I livelli medi di estradiolo si mantengono nella norma mentre, quando è presente una fase luteale, i livelli di progesterone sono inferiori ai valori normali. Dopo la rimozione il farmaco viene eliminato in 120 ore. Dal luglio 2002 la casa farmaceutica ha deciso di cessare totalmente la produzione di Norplant®, ma vi sono ancora donne con l'impianto in sede.

Impianti con etonogestrel
Implanon® è costituito da un singolo bastoncino e presenta una efficacia contraccettiva di tre anni. L'azione contraccettiva si deve all'inibizione dell'ovulazione, alle modificazioni del muco cervicale e alla soppressione dell'endometrio. Vi sono meno studi su questo tipo di impianto, il tasso di fallimenti risulta 0, ma non esistono dati riguardanti l'influenza del peso e dell'età sull'efficacia. Dopo la rimozione l'etonogestrel non è più misurabile nel siero in 7 giorni.
Nei primi tre anni di introduzione dell'impianto nel paese, la Australian Adverse Drug Reactions Advisory Committee ha registrato 218 gravidanze indesiderate, corrispondenti ad un tasso di fallimento di 1 ogni 1000 impianti. Di queste gravidanze, 46 erano già in corso al momento dell'inserimento dell'impianto, mentre la maggior parte delle altre (128) era da ricondurre ad errori nell'inserimento da parte del medico. Altre cause identificate sono state l'incorretta epoca di inserimento, le interazioni farmacologiche e l'espulsione [2]. Per questo motivo in Australia è stata prodotta una linea guida per l'inserimento di Implanon®, costituita da una checklist per il medico e un foglio di consenso per la paziente [3].

Impianti con nestorone
Nestorone® consiste di un singolo bastoncino, Elcometrine® è invece una singola capsula e la durata contraccettiva è rispettivamente 24 e 6 mesi. L'unico meccanismo documentato cui si deve l'azione contraccettiva è l'inibizione dell'ovulazione. Dopo due anni d'uso non si sono verificate gravidanze.

Impianti con nomegestrolo
Uniplant® è costituito da una capsula con durata contraccettiva di un anno. È documentato un blocco dell'ovulazione in 86% dei cicli e un'azione sul muco cervicale, mentre è improbabile che le modificazioni endometriali contribuiscano all'efficacia. In un piccolo studio il tasso di gravidanze per un anno è stato 0.9%. Non è attualmente commercializzato.

Gli impianti vengono inseriti entro il 5° giorno di un ciclo mestruale e rimossi allo scadere dell'efficacia contraccettiva (tra 2-5 anni a seconda della formulazione). L'inserimento, generalmente nel sottocute della parte interna del braccio non dominante, viene effettuato dal medico previa anestesia locale, lo stesso per la rimozione che richiede una piccola incisione senza necessità di sutura.

L'effetto contraccettivo comincia entro 24 ore e, al contrario degli iniettabili, è reversibile immediatamente dopo la rimozione. Il tasso di gravidanze ad un anno dalla rimozione (76-100%) non risulta differente da quello di altri metodi. La frequenza di gravidanze ectopiche o malformazioni fetali nelle gravidanze insorte durante o dopo l'utilizzo del metodo non risulta aumentata [4].

Essendo costituito da solo progestinico l'impianto può essere utilizzato dalle donne che presentano controindicazioni agli estroprogestinici o che stanno allattando. La dose giornaliera di steroide ricevuta da un bambino allattato esclusivamente al seno da una donna che utilizza l'impianto è stimata simile (dell'ordine di nanogrammi) a quella delle pillole orali con solo progestinico e minore di quella dei progestinici iniettabili [12].

La maggior parte degli studi sugli impianti contraccettivi non sono trial comparativi: gli unici ad avere come gruppo di controllo donne non utilizzatrici di un metodo ormonale riguardano gli impianti con levonorgestrel, i primi ad entrare sul mercato. Una revisione sistematica ha identificato 9 studi controllati randomizzati che confrontavano diversi impianti tra loro, ma non con altri metodi contraccettivi reversibili. Dall'analisi sono emerse percentuali di efficacia e di abbandono simili tra i diversi impianti e simili effetti collaterali [13].

 

Effetti collaterali

 

Dagli studi emerge che gli effetti collaterali più frequenti sono [3-11,13]:

  • Sanguinamenti irregolari: rappresentano la causa maggiore di abbandono del metodo (45% dei casi totali). L'irregolarità o il prolungamento del flusso rappresentano i disturbi riportati più frequentemente (12.5-51%, in diversi studi), anche se il sintomo migliora dopo i primi mesi di inserimento. Un altro disturbo è l'amenorrea (9.6-33%, in diversi studi), maggiore a 2 anni per Implanon. 
  • Cisti follicolari: il progestinico rilasciato dagli impianti in modo continuo a basse dosi non sopprime completamente l'attività ovarica, con possibile crescita di follicoli che non giungono ad ovulazione. Questi follicoli persistenti possono divenire cistici (diametro >3cm) ma, normalmente, scompaiono in 1-2 mesi. In uno studio di coorte di grandi dimensioni non si è osservata differenza nella frequenza di ospedalizzazione o interventi chirurgici per questa condizione tra le donne utilizzatrici di impianti con levonorgestrel rispetto alle donne non utilizzatrici di un metodo ormonale. 
  • Complicanze nell'impianto e rimozione: le infezioni o espulsioni dopo l'inserimento sono rare (0-0.5%), la rimozione è invece gravata da 0.2-7% di complicazioni, soprattutto dovute alla reazione fibrosa dei tessuti periferici, alla rottura o sede profonda dell'impianto, che rendono questa manovra più difficile, prolungata e dolorosa rispetto all'inserimento. Studi comparativi hanno dimostrato un minor tasso di complicazioni e minori tempi di procedura per gli impianti di più recente produzione (Jadelle®, Implanon®)rispetto ai precedenti [13]. 
  • Cefalea (17-20%): le donne con impianto a levonorgestrel hanno riferito questo sintomo in misura 2-3 volte superiore rispetto alle donne non utilizzatrici di un metodo ormonale; la cefalea è risultata causa di abbandono del metodo in meno del 5% dei casi. 
  • Aumento di peso: si registra nel 4-22% dei casi e rappresenta una causa di abbandono in meno del 4% dei casi. 
  • Acne (18-21%): simile per impianti con levonorgestrel e etonogestrel; più raramente alopecia, irsutismo. 
  • Alterazioni del tono dell'umore: riportate in 1-9% dei casi, con risultati non conclusivi in studi di confronto con metodi non ormonali.
 

Effetti collaterali minori sono mastodinia (10-11%), diminuzione del desiderio sessuale, vertigini, nausea. Non emerge sino ad ora dagli studi nessun effetto sulla densità minerale ossea [1].
È stato segnalato un minimo aumento del rischio di ipertensione tra le donne con impianto con levonorgestrel rispetto a quelle che utilizzano uno IUD al rame. Se l'osservazione fosse confermata, si avrebbe ogni anno un caso di ipertensione in più ogni 3000 utilizzatrici di impianto sottocutaneo, rispetto alle utilizzatrici di IUD. Una analoga osservazione, ma con rischio più basso, è stata sottolineata per la calcolosi biliare [10].

 

Controindicazioni

 

Le controindicazioni sono simili a i contraccettivi progestinici orali [14]:

  • presenza di sanguinamenti genitali non indagati 
  • presenza o storia recente di carcinoma della mammella 
  • storia personale o presenza di cardiopatia ischemica, infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari 
  • trombosi venosa profonda in atto 
  • malattie epatiche: epatite virale in fase attiva, cirrosi non compensata, adenoma o carcinoma epatico 
  • emicrania con aurea 
  • allattamento prima di 6 settimane dal parto

Bibliografia

1. Meirik O, Fraser IS, d'Arcangues C; WHO Consultation on Implantable Contraceptives for Women. Implantable contraceptives for women. Hum Reprod Update 2003;9:49-59 [Medline]
2. Harrison-Woolrych M, Hill R. Unintended pregnancies with the etonogestrel implant (Implanon): a case series from postmarketing experience in Australia. Contraception 2005;71:306-8 [Medline]
3. The Royal Australian College Of General Practitioners. Implanon®: Doctor Checklist and Patient Consent Form; 2004 [Testo integrale]
4. Glasier A. Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies. Contraception 2002;65:29-37 [Medline]
5. Sivin I.Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26:303-35 [Medline]
6. Sergent F et al. Acceptability of the etonogestrel-containing contraceptive implant (Implanon). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;33:407-15 [Medline]
7. Sivin I et al. The performance of levonorgestrel rod and Norplant contraceptive implants: a 5 year randomized study. Hum Reprod 1998;13:3371-8 [Medline]
8. Fraser Is et al. A detailed analysis of menstrual blood loss in women using Norplant and Nestorone progestogen-only contraceptive implants or vaginal rings. Contraception 2000;61:241-51 [Medline]
9. Brache V et al. Nonmenstrual adverse events during use of implantable contraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63-74 [Medline]
10. International Collaborative Post-Marketing Surveillance of Norplant. Post-marketing surveillance of Norplant contraceptive implants: II. Non-reproductive health. Contraception 2001;63:187-209 [Medline]
11. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon: practical considerations. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5:29-34 [Medline]
12. Diaz S. Contraceptive implants and lactation. Contraception 2002;65:39-46 [Medline]
13. Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd [Riassunto]
14. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. (Third edition). Geneva: World Health Organization; 2004 [Testo integrale]



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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