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Neoplasia cervicale

Bethesda System e citologia anormale

Il primo gruppo di lavoro per la definizione del Sistema Bethesda (Bethesda System, BS) per la refertazione della citologia cervicale si è tenuto nel 1988, con lo scopo principale di ridurre la confusione tra laboratori e clinici legata all'utilizzo di classificazioni diverse, scarsamente riproducibili. Il risultato è stato un referto di laboratorio standardizzato, comprendente una diagnosi descrittiva ed una valutazione dell'adeguatezza del preparato.

Le raccomandazioni del gruppo di lavoro del 1988, aggiornate poi nel 1991 sulla base dell'esperienza clinica e di laboratorio (Revised Bethesda System), hanno riscosso un diffuso consenso nella pratica corrente. In seguito all'utilizzo di nuove tecnologie e ai risultati di recenti ricerche, il Sistema Bethesda è stato rivisto nel 2001.

Il lavoro del 2001 si è svolto su 9 sezioni (adeguatezza del preparato, alterazioni cellulari benigne ed agenti infettivi, ASCUS, AGUS, cellule endometriali, LSIL-HSIL, automazione, test complementari, consigli/suggerimenti) e si è concluso con la revisione della terminologia utilizzata (Final Bethesda Terminology) e l'elaborazione delle raccomandazioni finali (Post-Workshop Recommendations).
 
Consulta in calce a questa pagina l'allegato con la nuova classificazione in italiano:

Sistema Bethesda 2001.
 

Adeguatezza del preparato

BS 2001 mantiene le categorie "soddisfacente" e "insoddisfacente" ed elimina la categoria "soddisfacente ma limitato da..." (impiegata soprattutto per preparati carenti in cellule endocervicali o squamose metaplastiche), termine ambiguo che ha condotto spesso i clinici all'inutile ripetizione del test. Nella nuova classificazione vengono inoltre incorporati criteri di valutazione specifici per i nuovi metodi di campionamento e allestimento vetrini (thin layer, liquid based), utilizzati oggi da molti professionisti. La minima cellularità squamosa per un preparato adeguato viene fissata in 8-12.000 cellule per gli strisci convenzionali e 5000 cellule per i preparati in strato sottile. Resta invariato il criterio numerico per le cellule endocervicali/metaplastiche, vale a dire almeno 10, anche isolate. In caso contrario è indispensabile la ripetizione. In presenza di cellularità flogistica oscurante più del 75% delle cellule, il campione è classificato "insoddisfacente".

 

Classificazione generale

La categorizzazione generale è una componente opzionale finalizzata al rapido smistamento dei risultati. Le precedenti categorie "nei limiti della norma" e "alterazioni cellulari benigne" sono raggruppate nella singola categoria "negativo per lesioni intraepiteliali o malignità", meno equivoca. In questo modo diventa più chiaro che le alterazioni benigne sono considerate di fatto negative e non richiedono la ripetizione del test. Viene ribadito che la diagnosi di Chlamydia non è fattibile con la sola citologia del Pap test, vista la riproducibilità estremamente bassa. Si è aggiunta la categoria "altro" per i casi nei quali non si ritrovano alterazioni morfologiche cellulari, ma reperti che possono indicare un aumentato rischio (es. cellule endometriali tipiche in donne >40 anni).

 

Interpretazione/risultato

Viene sottolineato che la citologia cervicale è principalmente un test che contribuisce alla diagnosi, la quale deve invece scaturire dall'integrazione dei risultati clinici e di laboratorio. Per ribadire questo concetto in BS 2001 il termine "diagnosi" è stato sostituito con "interpretazione" o "risultato". Sono state apportate alcune modifiche nella classificazione delle anormalità delle cellule epiteliali.

 

- Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS)
BS 1991 aveva introdotto la categoria ASCUS per designare anormalità cellulari più marcate di quelle reattive, ma qualitativamente e quantitativamente insufficienti a supportare la diagnosi di "lesione squamosa intraepiteliale" (SIL). L'introduzione di questa nuova categoria ha in una prima fase disorientato il clinico nell'approccio alla paziente, sia per la difficoltà di "traduzione" dell'ASCUS nella pratica clinica che per la difficoltà di comunicazione tra citologo e clinico. L'intento era quello di identificare entrambi i gradi di SIL (LSIL, di basso grado; HSIL, di alto grado), basandosi sul principio che fossero dei precursori tra loro strettamente correlati.
Dopo anni di osservazioni si è giunti alla conclusione che la maggior parte delle infezioni da HPV producono SIL che, specie nelle giovani donne, regrediscono spontaneamente. In base a questo concetto, si punta primariamente alla diagnosi e al trattamento delle SIL di alto grado. Si stima che il 10-20% delle donne con ASCUS abbia un CIN2-3 e che 1 su 1000 abbia un carcinoma invasivo.
In BS 2001 si è cercato quindi di chiarire e semplificare questa categoria: viene eliminata la categoria ASCUS R ("probabili effetti reattivi", assimilato al negativo) e si crea una dicotomia tra ASCUS NOS ("non altrimenti specificabile", che in pratica depone per SIL di basso grado) e ASCUS H ("non possibile escludere SIL di alto grado"). Si sottolinea che la percentuale di ASCUS nei laboratori deve rimanere sotto il 5% e il rapporto ASCUS/SIL 2 a 1.

- Lesioni squamose intraepiteliali (SIL)
Viene mantenuta la classificazione di basso grado (low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) e di alto grado (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) per le lesioni preinvasive.
La categoria con atipia coilocitica continua ad essere compresa in LSIL, visto che tutti gli studi al riguardo non hanno dimostrato riproducibilità nel differenziare gli effetti citopatici del virus da quelli ritenuti soltanto displastici. LSIL include perciò HPV, displasia lieve, CIN1. Si raccomanda di aggiungere ai referti di HSIL la possibilità, anche senza rilievo morfologico certo, di essere in presenza di una neoplasia già infiltrante: "HSIL- l'invasione non può essere esclusa".

- Cellule ghiandolari atipiche
La classificazione è stata ampiamente rivista. Il termine "cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato" (atypical glandular cells of undetermined significance, AGUS) è stato eliminato per evitare confusioni con ASCUS. Le cellule ghiandolari atipiche (atypical glandular cells, AGC) vanno possibilmente distinte in endocervicali o endometriali. Il termine "cellule epiteliali atipiche" può essere utilizzato quando non è possibile distinguere tra origine squamosa o ghiandolare.
L'evidenza di AGC è importante perché l'associazione con lesioni di alto grado è più elevata che per ASCUS (10-39% al follow up). Per questo la dizione "versus reattivo" per le cellule ghiandolari è stata giudicata ingannevole ed inglobata nella categoria AGC.
L'adenocarcinoma in situ (AIS) prima compreso in "AGUS probabilmente neoplastico", in BS 2001 rappresenta una categoria separata.
Per i casi che presentano elementi suggestivi, ma non sufficienti per porre diagnosi di AIS, esiste la categoria intermedia "cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia". Per le lesioni ghiandolari non è stato ancora identificato uno spettro morfologico che definisca i precursori dell'AIS.
La presenza di cellule endometriali normali va riportata non solo se la donna è in postmenopausa, ma anche se la donna ha almeno 40 anni. Il rilievo di cellule endometriali, specie se non associate a mestruazione o in donne in menopausa, può indicare un rischio di patologia endometriale (classificazione generale "altro"). Si sottolinea che il Pap test è prima di tutto uno strumento per la ricerca del carcinoma cervicale e non è ugualmente affidabile per il rilievo delle lesioni endometriali.

Automazione e test complementari

Per i vetrini sottoposti a scansione computerizzata tale lettura va segnalata, precisando anche il tipo di strumentazione adottata.
In caso di test molecolare complementare, oltre all'esito va specificata la metodologia utilizzata. Per il test HPV-DNA l'esito dovrebbe essere riportato come negativo o positivo per quel tipo o classe di HPV e, possibilmente, refertato insieme alla citologia.

 

Note educazionali e suggerimenti

Commenti scritti riguardo alla validità e alla significatività di un risultato citologico possono essere opzionalmente riportati dal citopatologo e diretti al clinico. Dovrebbero essere formulati in forma di suggerimento e coerenti con le linee guida adottate per il follow up delle anormalità citologiche.

A tale proposito, in allegato alla pagina sono disponibili le raccomandazioni sulla gestione della paziente con citologia/istologia anormale.

 

Bibliografia

1. National cancer Institute.The 2001 Bethesda System. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114-2119 [Testo integrale]
2. National cancer Institute. Bethesda 2001. Final Bethesda Terminology [Testo integrale]
3. National cancer Institute. Bethesda 2001. Post-Workshop Recommendations [Testo integrale]

 

 
 
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