Il ruolo del Papilloma Virus Umano (HPV) nella progressione e sviluppo del carcinoma cervicale è ormai noto essere cruciale. Il test per la ricerca e tipizzazione di DNA virale (HPV-DNA test) mira a rilevare la presenza del virus e, soprattutto, di quei genotipi ritenuti ad alto rischio per il cancro cervicale. E' bene ricordare che un test può risultare negativo anche in presenza di infezione virale a basso titolo (non rilevabile), oppure per l'infezione di un genotipo ad alto rischio non compreso in quelli comunemente testati.

L'utilizzo del test è stato valutato in diversi contesti:

La maggior parte degli studi sull'utilizzo del test per la ricerca del DNA virale in associazione alla citologia nello screening, indica che il rischio di lesioni di alto grado è più basso nelle donne con entrambi i test negativi rispetto a quelle con sola citologia negativa (alto valore predittivo negativo >0.98).
D'altro canto, il valore prognostico di un test positivo per DNA virale, specialmente in presenza di citologia normale, non è ancora ben compreso. In pratica, un test per la tipizzazione virale positivo non indica in modo assoluto che esista o si sviluppi una lesione di alto grado (basso valore predittivo positivo), vista la natura spesso transitoria dell'infezione [1,2]. Per questo, e per i costi aggiuntivi che comporterebbe, l'utilizzo di routine di un HPV-DNA test in associazione alla citologia convenzionale nei programmi di screening, è ancora dibattuto.
Un possibile ruolo potrebbe essere quello di identificare le pazienti a cui proporre controlli più intensivi (più frequenti, per periodi più lunghi) rispetto a quelle in cui, essendo entrambi i test negativi, sarà possibile allungare i tempi di intervallo dello screening, ammortizzando in questo modo i costi aggiuntivi [3,4].

Uno studio clinico controllato randomizzato (RCT) olandese [5] (17mila donne di età 29-56 anni)  ha confrontato uno screening basato su Pap test associato a HPV-DNA  test (gruppo d'intervento) rispetto a uno screening basato sul solo Pap test (gruppo di controllo) in due round successivi a distanza di 5 anni. Nel gruppo d'intervento sono state identificate un numero maggiore di lesioni CIN 3+ (68/8575 vs 40/8580, incremento di 70%, intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 15, 151) rispetto ai controlli. Nel round successivo il numero di lesioni CIN 3+ era minore nel gruppo d'intervento rispetto a quello di controllo (24/8413 vs 54/8456, riduzione di 55% , IC 95%: 28,72). Il numero totale di lesioni identificate nei due screening successivi è sovrapponibile con le due strategie, indicando che l'uso del HPV-DNA test non causa una sovradiagnosi ma permette una anticipazione delle diagnosi di lesioni con possibile estensione dell'intervallo di screening.
Risultati simili si sono avuti in un altro RCT condotto in Svezia su oltre 12mila donne di età compresa fra 32 e 38 anni. Anche in questo caso l'utilizzo del test per la ricerca virale ha identificato all'arruolamento 51% (IC 95%: 13, 102) di lesioni CIN2+ in più rispetto alle donne sottoposte al solo Pap test. Dopo una media di 4.1 anni si è registrata una riduzione dell'incidenza di lesioni CIN2+ nelle donne del gruppo d'intervento di 42% (IC 95%: 4, 64) [6].

Nei paesi con programmi organizzati di screening la citologia cervicale si è dimostrata efficace nel ridurre l'incidenza e la mortalità del cancro cervicale.
Le criticità legate alla citologia convenzionale emerse negli ultimi anni riguardano soprattutto la bassa sensibilità del test nell'identificare le lesioni di alto grado (53-58% per singolo prelievo) che, pur accompagnandosi ad una migliore specificità (92-96%), comporta un numero rilevante di falsi negativi, causati principalmente da errori di prelievo/campionamento o di interpretazione. Un altro aspetto in discussione riguarda la riproducibilità del test, che soffre delle variazioni di interpretazione fra i diversi citopatologi [7,8].
Il test per la ricerca di HPV ad alto rischio (HR-HPV) ha una sensibilità maggiore rispetto al singolo prelievo citologico nell'identificare lesioni di alto grado (96.1% vs. 53.0%), ma minore specificità (90.7% vs. 96.3%) soprattutto nelle donne giovani (76.5%), con conseguente maggior rischio di falsi positivi che conducono a inutili indagini e trattamenti [7-10]. In una revisione di 6 RCT realizzati in Europa, di confronto tra HPV-DNA test e Pap test nello screening primario, tre trial hanno stimato 7 falsi positivi extra per ogni lesione CIN2+ extra ritrovata [11].

Una proposta è l'utilizzo del test virale per lo screening nelle donne oltre i 30 anni (per la miglior specificità), con esecuzione della citologia solo in caso di test positivo. Questo tipo di triage (esecuzione di citologia e ripetizione del test virale nelle donne con citologia negativa) si stima aumenti di circa 30% la sensibilità per le lesioni CIN 3+, mantenendo inalterato il valore predittivo positivo (0.87, IC 95%: 0.60, 1.26) [12].

Un RCT multicentrico condotto in Italia su circa 100mila donne ha fornito ulteriori informazioni rispetto all'eventuale utilizzo del test HR-HPV nello screening primario [13]. Il New Technologies for Cervical Cancer (NTCC) study ha infatti permesso di discriminare una soglia di età sotto la quale il ricorso al test HR-HPV si associa a un elevato rischio di sovradiagnosi, di identificazione cioè di lesioni precancerose destinate a risolversi spontaneamente. Lo studio dimostra infatti che, mentre nelle donne di età superiore a 35 anni la quota di sovradiagnosi di CIN2 è contenuta (+68%; IC95% 25; 126) e viene compensata da un guadagno in termini di diagnosi precoce di lesioni precancerose, nelle donne di età compresa fra 25 e 34 anni il rischio di sovradiagnosi è consistente: +211% (IC95% 120; 339) lesioni CIN2 identificate con test HR-HPV. In questa fascia di età quindi il test HR-HPV identifica molte lesioni destinate a regredire spontaneamente e non andrebbe utilizzato. I risultati di questo RCT indicano che nelle donne di età superiore a 35 anni sarebbe probabilmente possibile, utilizzando HR-HPV DNA come test di screening primario, allungare l'intervallo dello screening dagli attuali tre anni a cinque-sei anni.
 
Il Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma (GISCI), in accordo con il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute, indica quindi la possibilità di testare, all'interno di esperienze controllate, l'utilizzo del test HPV nello screening primario in popolazioni selezionate di donne [14].

Il ruolo del test HPV-DNA è qui meno discusso [15-18].

In caso di cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US) le raccomandazioni concordano per le seguenti opzioni, tutte accettabili: la ripetizione della citologia ad intervalli specifici, la colposcopia, il test per la ricerca di HR-HPV. Ognuno di questi metodi comporta vantaggi e svantaggi:
- la citologia prevede un follow-up lungo, con multipli controlli inevitabilmente legati a problemi di compliance delle pazienti;
- la colposcopia fornisce una informazione immediata, ma comporta maggiori costi, maggior rischio di sovravalutazione e overtreatment (ipertrattamento) e possibile ansia nella paziente per un esame di secondo livello;
- il test per la ricerca di DNA virale modifica il rischio di CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) 2-3 in donne con ASC-US: il rischio globale è 6.4-11.9%, aumenta a 15-27% in caso di test virale positivo e cala a meno di 1% in caso di test negativo. Inviando alla colposcopia solo le donne con HPV-DNA test positivo il test risparmierebbe tale esame al 44-69% delle donne [3].
In caso di citologia monostrato in fase liquida esiste il vantaggio di poter eseguire il test sul campione originale, senza dover sottoporre la donna a un nuovo prelievo. Dove si utilizza questo tipo di allestimento vetrini, l'opzione da preferire in caso di ASC-US sarebbe il test per la ricerca virale.

In caso di lesioni intraepiteliali di basso grado (LSIL), la ricerca di HR-HPV non è indicata come opzione iniziale poiché il test risulta positivo nella maggior parte dei casi (83%) e la maggior parte delle donne sarebbe comunque inviata alla colposcopia. Solo nelle adolescenti, vista l'alta possibilità di eliminazione spontanea del virus, si può optare per la sola ripetizione della citologia a 6 e 12 mesi o HPV-DNA test a 12 mesi.

Nelle citologie cellule squamose atipiche in cui non è possibile escludere una lesione di alto grado (ASC-H) la ricerca di HR-HPV non è indicata come opzione iniziale nelle donne di età inferiore a 30 anni poiché il test risulta positivo in 86% dei casi. Tale percentuale cala bruscamente nelle età superiori: quindi nelle donne di età superiore a 30 anni si può considerare un HPV-DNA test e l'invio a colposcopia dei soli casi positivi.

In Pap test anormale: raccomandazioni sono disponibili maggiori dettagli e un confronto diretto delle linee guida.

Dopo un trattamento per CIN la ricerca di DNA virale si è dimostrata utile nel monitorare il rischio di recidiva. I controlli dopo un trattamento per CIN 2-3 possono prevedere l'esecuzione della citologia ogni 6 mesi, fino ad ottenere 3-4 citologie negative, o la singola esecuzione di HPV-DNA test e citologia a 6 mesi, con rientro a screening annuali in caso di negatività [17,18].

I vaccini anti-HPV andrebbero somministrati prima dell'esposizione al virus e non sono efficaci per chi ha già avuto o ha l'infezione al momento della vaccinazione; in queste donne il vaccino può essere efficace solo rispetto ai genotipi vaccinali per i quali la donna non è infetta [19].
Al momento attuale non è raccomandata l'esecuzione di un HPV-DNA test prima della vaccinazione, ma data la recente introduzione in commercio dei vaccini e i pochi studi disponibili, le risposte su un possibile ruolo del test sono ancora inevase.