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Terapia ormonale sostitutiva (TOS)

TOS: efficacia e indicazioni

 

1. Per quali patologie è indicata la terapia ormonale sostitutiva (TOS)?

L'indicazione attuale per giustificare l'inizio della TOS riguarda il trattamento dei disturbi della menopausa, qualora provochino uno stato di disagio da moderato a grave. La Tos è anche indicata come terapia di seconda scelta per la prevenzione dell'osteoporosi in donne particolarmente a rischio di frattura e intolleranti ad altri farmaci autorizzati per la prevenzione dell'osteoporosi.

2. E' efficace la TOS?

Tra i sintomi vasomotori tipici della menopausa rientrano vampate di calore e sudorazione (favoriti da fattori come stress, alcool, caffeina, fumo, bevande calde) che tendono generalmente, nel corso di 1-2 anni, a regredire in modo spontaneo, ma possono anche persistere per anni. La TOS è efficace nei confronti di questi disturbi, che rappresentano una condizione non accettata da molte donne, soprattutto se compaiono frequentemente e durante la notte, con conseguente insonnia e affaticamento.
Gli estrogeni - per questa indicazione - possono risultare efficaci anche a dosaggi inferiori rispetto a quelli normalmente utilizzati, per cui appare ragionevole in questi casi iniziare con 0,3 mg di estrogeni coniugati o dosi equivalenti, incrementandoli solo in caso di inefficacia della dose di partenza. Gli estrogeni risultano efficaci nel trattamento dei disturbi distrofici genitali. Per questa condizione è indicato iniziare con preparati topici, passando alla terapia sistemica in caso di inefficacia o se sussistono altre indicazioni.
 
Gli estrogeni inibiscono la perdita di massa ossea che si osserva nella maggior parte delle donne dopo la menopausa. In base ai risultati di studi osservazionali, è stata dimostrata una correlazione fra il loro impiego e la riduzione del rischio di demineralizzazione all'anca e al polso e di fratture vertebrali. Questi risultati, tuttavia, non sono stati concordemente confermati nelle revisioni sistematiche di studi clinici controllati randomizzati (RCT) che hanno valutato l'efficacia della TOS nella prevenzione della fratture.

Per la prevenzione delle fratture non vertebrali, una di queste revisioni ha mostrato che la TOS è risultata efficace solo in donne di età <60 anni, nelle quali riduce significativamente la proporzione di fratture non vertebrali in un periodo di follow up da 1 a 10 anni, ma non nelle donne di età >60 anni. Un'altra revisione non ha rilevato invece differenze significative fra assunzione di TOS e placebo nella riduzione di frequenza di fratture non vertebrali.

Le due revisioni sistematiche disponibili sull'efficacia della TOS nella prevenzione delle fratture vertebrali hanno invece fornito risultati contrastanti.

Successivamente a queste revisioni sistematiche sono stati pubblicati due RCT. Lo studio clinico controllato randomizzato HERS II, nel quale una associazione estro-progestinica non ha mostrato una riduzione nel rischio di fratture ossee (dell'anca, del polso e vertebrali), può avere valutato un campione di dimensioni insufficienti per escludere una differenza. Lo studio clinico controllato randomizzato WHI ha rilevato, in una popolazione non selezionata, ogni 1000 donne trattate con estroprogestinici per un anno, una riduzione versus placebo di 4.7 fratture in generale e 0.5 fratture d'anca; per ogni 1000 donne trattate con soli estrogeni per un anno, si è registrata una riduzione di 5.6 fratture in generale e 0.6 fratture d'anca.

Per conseguire una buona prevenzione delle fratture, la TOS dovrebbe presumibilmente essere iniziata entro 5 anni dall'inizio della menopausa e continuata il più a lungo possibile, ma ciò è in conflitto con la dimostrazione di aumentati rischi di cancro al seno e di patologie vascolari in terapie prolungate e alcuni di questi rischi. compaiono già al primo anno di assunzione.
Le donne in peri-menopausa vengono di solito trattate con TOS combinata ciclica o sequenziale. Il trattamento con TOS a base di soli estrogeni dovrebbe essere prescritto
 
3. La TOS è indicata nella prevenzione delle patologie cardiovascolari?

No. Nonostante studi osservazionali avessero suggerito un effetto protettivo nei confronti delle malattie cardiovascolari, gli studi sperimentali indicano che questa terapia non riduce il rischio di eventi cardiovascolari nelle donne con coronaropatia e neppure in donne sane in post-menopausa.
Al contrario, i preparati a base di estrogeni più progestinici possono aumentare l'insorgenza di alcuni eventi vascolari come ictus, trombosi venosa profonda o embolia polmonare.

Sebbene il rischio riscontrato appaia modesto in termini assoluti, è meglio non iniziare una terapia a lungo termine per la prevenzione dei disturbi cardiaci. In Italia, i medicinali a base di estrogeni più progestinici non riportano indicazioni terapeutiche riguardanti la prevenzione del rischio cardiovascolare nella scheda tecnica.

4. Quali sono le nuove avvertenze di cui devono tener conto i pazienti sottoposti a trattamento con TOS?

Lo studio WHI ha mostrato che estrogeni più progestinici o soli estrogeni, se assunti per lunghi periodi di tempo, espongono ad alcuni rischi. La tabella in allegato descrive benefici e rischi attesi trattando 1000 donne con estro-progestinici o con soli estrogeni per un anno.
Nonostante l'efficacia preventiva del trattamento nei confronti di frattura d'anca e di carcinoma colon-rettale, il profilo beneficio-rischio appare sfavorevole quando l'assunzione viene protratta per lunghi periodi di tempo.

5. Cosa cambia per le donne italiane a seguito dei nuovi studi effettuati sulla TOS?

In Italia, la TOS è normalmente utilizzata per brevi periodi di tempo, verosimilmente al fine di alleviare gli spiacevoli sintomi della menopausa quali vampate di calore, secchezza vaginale e sudore notturno, o con l'intento di prevenire fratture ossee attribuibili a osteoporosi.
Lo studio WHI è stato invece progettato per rilevare rischi e benefici derivanti da un impiego prolungato della TOS nella prevenzione di eventi cardiovascolari. Lo studio non ha valutato benefici e rischi derivanti da un impiego a breve termine della terapia per la riduzione dei sintomi della menopausa e le donne incluse - che avevano un'età compresa tra 50 e 79 anni - non soffrivano dei disturbi tipici della menopausa.
Lo studio WHI non ha messo in discussione l'efficacia della TOS nel ridurre la frequenza e l'intensità di alcuni dei sintomi menopausali, come le vampate di calore o la secchezza vaginale.

6. Quali sono i farmaci a base di estrogeni più progestinici commercializzati in Italia?

In Italia vi è una sola formulazione farmaceutica, contenente la combinazione estro-progestinica, che corrisponde alle caratteristiche dello studio WHI: Premelle®. Per altro, la scheda tecnica di questo farmaco non contiene indicazioni per la prevenzione primaria o secondaria di patologie cardiovascolari in donne in post-menopausa. Le avvertenze riguardanti i rischi associati all'uso a lungo termine della TOS con estro-progestinici sono attualmente in corso di aggiornamento, per la definizione di una nuova scheda tecnica del farmaco.

7. Cosa si consiglia alle donne sottoposte a trattamento con TOS?

Le donne che a seguito di prescrizione medica ritengono di trarre beneficio dalla terapia non devono necessariamente interromperla. E' opportuno che ne discutano attentamente con il proprio medico che, conoscendo il loro stato di salute, è nella condizione migliore per dare consigli e valutare il rapporto beneficio-rischio della TOS nel loro specifico caso.

 

Fonti di informazioni disponibili gratuitamente sono

 

File allegati:



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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