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Le procedure sanitarie per IVG

Linee guida sull'IVG

La complessità del comportamento sessuale individuale e la fallibilità della contraccezione implicano che una parte di gravidanze indesiderate è inevitabile, anche in paesi con maggiore diffusione della contraccezione rispetto al nostro [1].
Sulla base dei dati provvisori del Ministero della Salute il numero complessivo di interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) in Italia nel 2007 è stato di 127.038 [2].

Come recentemente sottolineato dal Consiglio d'Europa, lasciare o rendere l'aborto una pratica illegale non riduce la necessità di ricorrere a questo tipo d'intervento, ma impedisce l'accesso alla procedura in condizioni di sicurezza [3]. L'incidenza nel mondo di aborti in condizioni di non sicurezza (unsafe abortion) è di 14 ogni 1000 donne in età riproduttiva (15-44 anni), fra queste donne 1 su 4 andrà incontro a severe complicazioni compresa la morte [4].
La mortalità per unsafe abortion rappresenta la terza causa di mortalità materna (13% sul totale delle morti materne) ed è 550 volte maggiore della mortalità per aborto legale e medicalizzato (anche nei paesi sviluppati la mortalità è 20 volte maggiore) [4].

La medicalizzazione dell'aborto consente quindi una nettissima riduzione delle complicazioni e dei decessi. In Francia la mortalità per IVG era stimata in 332 casi/anno nel 1963, mentre negli ultimi anni oscilla tra 0 e 2 casi/anno. Le complicanze immediate - perforazioni uterine; emorragie; ritenzione di materiale ovulare, con o senza infezione - hanno mostrato la stessa evoluzione decrescente. I dati indicano assenza di conseguenze a lungo termine sulla fertilità futura o parti pretermine; limitatamente al caso di gravidanza entro i 3 mesi successivi a IVG, si registra un aumento di rischio di aborto spontaneo [5].

Nei paesi in cui l'aborto è previsto dalla legge le procedure illegali e in condizioni di non sicurezza non sono del tutto scomparse. La causa è da ricercarsi nella persistenza di condizioni che impediscono alle donne di esercitare effettivamente questo diritto: la mancanza di visibilità del servizio o la sua inadeguatezza per indisponibilità di strutture e medici, la necessità di ripetute consultazioni e accertamenti sanitari, i tempi di attesa, la mancanza di privacy, l'atteggiamento scoraggiante di alcuni professionisti sanitari, a volte i costi inaccessibili possono ostacolare notevolmente l'accessibilità ad una procedura sicura e appropriata [3,4].
Queste considerazioni rappresentano le ragioni per cui l'interruzione volontaria di gravidanza continua a costituire una necessità assistenziale e la sua valutazione un indicatore di efficacia della impostazione dei servizi sanitari.

Tre linee guida (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ANAES; National Abortion Federation, NAF) e un documento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) prendono in esame l'assistenza alla donna che richiede l'interruzione volontaria di gravidanza. Questi documenti, pur presentando alcune differenze legate alla diversa normativa vigente nei paesi, sono omogenei su molti aspetti [6-9].
Per quanto riguarda il management iniziale:

 
  • si sottolinea la necessità di minimizzare i tempi di attesa per ridurre le complicanze e permettere una scelta tra le tecniche utilizzabili: va fornita alla donna una consultazione clinica per IVG entro 5 giorni dalla richiesta (al massimo entro 2 settimane - RCOG), mentre l'intervento dovrebbe avvenire entro 2 settimane (al massimo tre - RCOG); 
  • alla prima consultazione la donna va informata in maniera chiara, utilizzando anche materiale scritto, su: tipo di intervento (medico/chirurgico, anestesia locale/generale), effetti collaterali immediati (dolore, sanguinamento), possibili complicanze, follow up; 
  • va effettuata una consulenza contraccettiva per verificare un eventuale uso scorretto del metodo adottato e valutare il cambio o l'inizio di un metodo; 
  • la valutazione pre-aborto richiede la determinazione del gruppo sanguigno, solo se appropriati possono essere proposti emocromo (se la donna proviene da aree endemiche per emoglobinopatie), Pap test (secondo screening), screening per le malattie sessualmente trasmesse; 
  • l'epoca gestazionale va stabilita in base al colloquio con la donna e all'esame clinico, l'esame ecografico non è un prerequisito essenziale per l'IVG, ma può essere necessario in caso di dubbi su epoca gestazionale o sede della gravidanza, perciò il servizio deve avere disponibilità e accesso all'esecuzione dell'esame; 
  • le IVG devono essere effettuate in day hospital, salvo eccezioni; 
  • le pazienti dovrebbero poter scegliere se effettuare l'interruzione con metodica medica o chirurgica e il tipo di anestesia.
 

Per quanto riguarda il metodo:

  • l'aborto medico è considerata una tecnica appropriata fino a 9 settimane (63 giorni), di prima scelta per RCOG fino a 7 settimane (49 giorni), non raccomandato per epoche superiori. Il protocollo raccomandato è il seguente: mifepristone 200mg per os seguito da misoprostolo 400mcg per via orale o o 800mcg vaginale; si considera possibile, nelle IVG precoci, l'assunzione a domicilio del misoprostolo dopo la somministrazione del mifepristone, che avviene solo in ambito ospedaliero; 
  • la tecnica chirurgica è appropriata fino a 14-15 settimane, il RCOG la sconsiglia prima di 7 settimane, per la maggiore probabilità di complicanze (fallimento o perforazione dell'utero), mentre insieme al WHO sottolinea la necessità di personale addestrato se effettuata dopo le 12 settimane. 
  • la visita post-IVG deve avvenire entro 14- 21 giorni; è utile per la valutazione clinica, particolarmente importante dopo aborto medico, e la sorveglianza della contraccezione; 
  • la contraccezione ormonale post-IVG può iniziare il giorno successivo all'intervento, mentre lo IUD può essere applicato subito dopo l'isterosuzione o durante la visita post-IVG.
 

La linea guida inglese [6] sottolinea inoltre l'importanza che i professionisti conoscano la frequenza delle complicanze per informare correttamente le pazienti. La complicanza più frequente è l'infezione post-aborto, che avviene nel 10% dei casi. Il proseguimento della gravidanza, con la necessità di ripetere la procedura, complica 2.3/1000 interruzioni chirurgiche e 6/1000 interruzioni mediche. Sono complicanze rare l'emorragia (1.2/1000) e la perforazione uterina (1-4 /1000), più frequente la lacerazione della cervice (1% degli aborti chirurgici).

La linea guida statunitense [7] sottolinea l'importanza di consenso informato e counseling specificando la diversità di questi due processi: lo scopo del primo è assicurarsi che la decisione della donna sia libera, consapevole e informata, il secondo è invece rappresentato da un colloquio/discussione per:

  • ascolto e sostegno di sentimenti, emozioni, dubbi 
  • preparare alla procedura e ridurre l'ansia 
  • valutare un eventuale intervento psicologico o sociale 
  • scegliere una contraccezione futura

Il counseling presuppone una volontarietà della donna e non deve creare barriere al servizio.



Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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