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Le procedure sanitarie per IVG

L' assistenza farmacologica all' intervento

 
 

In letteratura l'incidenza di infezioni pelviche dopo l'aborto varia tra 4.8 e 22.6%. La morbilità a breve termine e le sequele a lungo termine associate all'infezione possono essere il dolore pelvico cronico, la dispareunia, l'infertilità, le gravidanze ectopiche. La presenza di C. trachomatis, N. gonorrhoea o vaginosi batterica al momento dell'intervento rappresenta un fattore di rischio, così come un'anamnesi positiva per infezione postaborto [1]. La somministrazione di un antibiotico prima dell'intervento potrebbe ridurre questa complicanza, ma ancora non è nota la strategia migliore in termini di costi e efficacia. Gli approcci possibili sono:
 
1. la profilassi antibiotica universale
Questa modalità prevede che tutte le donne ricevano una profilassi antibiotica al momento dell'intervento senza eseguire uno screening infettivologico preliminare.
Una metanalisi di 12 studi controllati randomizzati (RCT) di confronto tra profilassi antibiotica versus placebo, pur sottolineando l'eterogenicità degli studi, ha riportato una riduzione del rischio di complicanze infettive. Il rischio relativo (RR) è risultato 0.58 (intervallo di confidenza al 95%, IC 0.47-0.71), nel sottogruppo delle sole donne a rischio 0.56 (IC 0.37-0.84) e nel sottogruppo delle donne a basso rischio 0.65 (IC 0.47-0.90) [2-3].
Questo tipo di trattamento rappresenta l'approccio più semplice dal punto di vista organizzativo e il meno costoso, ma presenta alcuni svantaggi: non vi sono dati sui benefici a lungo termine, il farmaco e regime ottimale sono ancora da stabilire, la somministrazione avviene anche su donne non infette, non esiste una valutazione degli effetti collaterali.
2. il trattamento antibiotico selettivo mediante screen-and-treat
Con questo tipo di approccio tutte le donne sono sottoposte a screening infettivologico e solo in caso di positività trattate con antibiotico.
I vantaggi consistono nella possibilità di rintracciare e trattare il partner riducendo il rischio di reinfezione e il reservoir di infezione e nell'evitare la somministrazione inutile di antibiotici alle donne non infette. Rappresenta una strategia che necessita di una maggiore organizzazione e comporta maggiori costi, inoltre non evita le infezioni dovute ai falsi negativi o alle infezioni non comprese nello screening [1].
Le raccomandazioni adottate sull'argomento sono varie. La linea guida inglese pur precisando che idealmente il servizio dovrebbe offrire un test e il trattamento dei soli casi positivi, propone la profilassi antibiotica con un regime efficace almeno verso C. trachomatis e vaginosi batterica. Il trattamento proposto è 1 mg di metronidazolo per via rettale associato a doxiciclina 100 mg per via orale, due volte al giorno per 7 gg, oppure azitromicina 1 g per via orale lo stesso giorno [4].
La linea guida americana di National Abortion Federation propone la profilassi antibiotica universale, a dosaggio terapeutico per le donne a rischio di infezione da C. trachomatis e cioè donne con età minore di 25 anni, con nuovo o più partner, con storia di malattia infiammatoria pelvica, con leucorrea mucopurulenta, con presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (MST) [5]. La linea guida francese prodotta da Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) adotta la profilassi antibiotica, ma in caso di rischio di MST raccomanda di eseguire un test per la ricerca della Chlamydia [6].

 
 

La somministrazione di farmaci che favoriscono la dilatazione della cervice rende la procedura chirurgica più veloce e agevole e riduce l'incidenza di complicanze immediate quali la lacerazione cervicale, la perforazione uterina e le emorragie. Fattori associati a queste complicazioni sono l'età, parità e l'epoca gestazionale, perciò la preparazione cervicale è particolarmente consigliata per le donne minori di 18 anni, per le nullipare o per tutte le donne dalla 10a settimana in poi [4-7].
Il protocollo per la preparazione cervicale può prevedere:
- misoprostolo 400mcg per via orale o vaginale, 3 ore prima dell'isterosuzione (studiata ed efficace anche la via sublinguale) [8];
- mifepristone 200/600 mg per via orale 36-48 ore prima dell'isterosuzione
- gemeprost 1 mg per via vaginale, 3 ore prima dell'isterosuzione
- isosorbide mononitrato 40 mg per via vaginale

 
 

Si ritiene che l'isterosuzione in anestesia locale sia gravata da minori complicanze rispetto rispetto alla procedura in anestesia generale [4,5,7]. L'agenzia francese ANAES contesta le raccomandazioni a limitare l'impiego di anestesia generale poiché basate su acquisizioni non recenti che andrebbero rivalutate alla luce delle attuali procedure di sorveglianza, e propone il modello di sorveglianza anestesiologica adottato in Francia come fattore favorente la sicurezza delle IVG in anestesia generale. La procedura prevede, in caso di intervento programmato, l'esecuzione di una visita anestesiologica preoperatoria, una sorveglianza perioperatoria continua, un monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, la registrazione automatica della pressione arteriosa, la sorveglianza dell'ossimetria e il risveglio in un'apposita sala, con personale addestrato. L'agenzia sottolinea inoltre che la scelta del tipo di anestesia dovrebbe essere lasciata alla donna [6].
Secondo l'ultimo rapporto del Ministero della Salute che riporta i dati del sistema di sorveglianza epidemiologica delle IVG in Italia per l'anno 2006, il ricorso all'anestesia generale ha riguardato 84.8% degli interventi, l'anestesia locale il 12.4% [9].

Fattori di rischio per l'intensità del dolore legato all'interruzione di gravidanza sono la giovane età, l'ansia marcata, la presenza di dismenorrea e utero retroverso, uno stato di depressione precedente l'interruzione di gravidanza (IVG).
Il dolore durante l'IVG è stato ampiamente studiato in letteratura, mentre è meno valutata l'efficacia dei trattamenti antalgici disponibili.

Durante IVG chirurgica il blocco paracervicale con lidocaina previene il dolore causato dalla dilatazione cervicale, ma non dall'aspirazione. Incostantemente è stato osservato una riduzione della percezione del dolore associando una infusione intrauterina con lidocaina.
La maggior parte delle pazienti riferisce la presenza di dolore in corso di IVG per aspirazione, in 80% dei casi definito come moderato o intenso [6]. Il dolore è descritto come più intenso di quello di una mestruazione o di una cefalea, ma meno intenso di quello dentario o da travaglio di parto. Il dolore è più intenso nelle pazienti giovani e alle età gestazionali inferiori a 8 settimane o superiori a 12.

Gli studi sulla sedazione conscia (depressione minima del livello di coscienza) durante l'intervento mediante somministrazione di benzodiazepine o altre molecole (diazepam, lorazepam, meperidina, midazolam in associazione o meno con fentanyl) hanno fornito risultati contrastanti e non conclusivi. La sedazione sembra agire meglio nelle donne che presentano particolare ansia per la procedura, permette all'operatore un lavoro più tranquillo e una maggiore soddisfazione delle pazienti indipendentemente dalla diminuzione del dolore. Anche gli studi riguardanti l'efficacia degli analgesici (paracetamolo, ibuprofen, diclofenac, indometacina, tramadolo) sul dolore pre e post intervento sono giunti a risultati discordanti.
In conclusione non esistono dati definitivi sul metodo migliore per ridurre il dolore durante e dopo l'intervento.

Bibliografia

1. Snieders MNE, Van Vliet HAAM, Helmerhorst FM, Low N. Antibiotic prophylaxis for medical and surgical first-trimester induced abortion (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.
2. Sawaya et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-90 [Medline]
3. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006;10:225-34 [Medline]
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG; 2004 [Testo integrale]
5. National Abortion Federation. Clinical Policy Guidelines. Washington, MD: NAF; 2008 [Testo integrale]
6. Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en santé. Induced abortion up to 14 weeks. Paris: ANAES; 2001 [Testo integrale]
7. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003 [Testo integrale]
8. Saxena P, Sarda N, Salhan S, Nandan D.A randomised comparison between sublingual, oral and vaginal route of misoprostol for pre-abortion cervical ripening in first-trimester pregnancy termination under local anaesthesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:101-6 [Medline]
9. Ministero della salute. Relazione sull'attuazione della legge per la tutela sociale della maternità e per l'interruzione volontaria di gravidanza. Roma; aprile 2008 [Testo integrale]

 
 
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