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Aborto medico

Efficacia dei regimi di trattamento

• Le prostaglandine, agiscono sulla cervice e causano contrazioni uterine. Rientrano in questa categoria il misoprostolo (somministrabile per via vaginale o orale, 400-800 mcg) e il gemeprost (somministrato per via vaginale, 0.5-1 mg). Il gemeprost è risultato meno efficace del misoprostolo (fallimenti: RR 2.86; IC 95%, 1.14-7.18) [1,2]. Ambedue le prostaglandine assunte da sole presentano minore efficacia rispetto ai regimi combinati con mifepristone, con un rischio relativo (RR) di fallimenti pari a 1.4-3.75 (intervallo di confidenza al 95%, IC). Il misoprostolo è un farmaco utilizzato anche per la prevenzione e il trattamento dell'ulcera gastrica. La sua efficacia usato da solo varia tra 61 e 93% a seconda del numero di dosi somministrate (fino a tre) e, sebbene più bassa dei regimi combinati, nei paesi in cui il mifepristone non è disponibile per il suo alto costo, è considerato un'alternativa accettabile anche in termini di sicurezza. L'assunzione orale è meno efficace di quella vaginale (fallimenti: RR 3.0; IC 95%, 1.44-6.24) e comporta maggiori effetti collaterali (nausea, vomito, diarrea) [1,2]. Nei paesi in cui l'interruzione di gravidanza è illegale, il misoprostolo viene assunto in dosi ripetute per indurre l'aborto. La maggior parte di questi casi è stata segnalata in Brasile, ma anche in paesi in cui l'aborto è legale si è osservata una autosomministrazione del farmaco a questo scopo [1]. Uno studio controllato randomizzato (RCT) ha confrontato due regimi di trattamento combinati con mifepristone e gemeprost 1 mg o misoprostolo 800 mcg per via vaginale, riscontrando un lieve incremento di successo con il secondo (96.2 vs 98.7%) [3]. 
• Il methotrexate è un antagonista dell'acido folico, utilizzato con successo nel trattamento medico delle gravidanze tubariche non complicate. Inibendo la sintesi purinica e pirimidinica sviluppa un'azione citotossica nei confronti del trofoblasto. Utilizzato in combinazione con il misoprostolo (somministrato 3-7 giorni dopo) mostra una percentuale di aborti completi di 98%. Le diverse vie di somministrazione del methotrexate, orale o intramuscolo, non hanno mostrato differenze significative negli esiti [1,2]. Un RCT coinvolgente 1042 donne, ha confrontato i regimi combinati methotrexate/misoprostolo e mifepristone/misoprostolo riportando efficacia, effetti collaterali e complicazioni simili, ma un'azione più rapida per il mifepristone [4]. Questo dato è confermato da una metanalisi, dove però il regime con methotrexate è risultato efficace nel trattare la maggior parte delle gravidanze ectopiche, diversamente dal mifepristone [5].
• Il mifepristone è un antagonista dei recettori per il progesterone e i glucocorticoidi, aumenta inoltre la sensibilità dell'utero alle prostaglandine. La combinazione mifepristone/misoprostolo rappresenta il metodo farmacologico più utilizzato per indurre l'aborto nel primo trimestre e ha mostrato un tasso di successi (aborti completi) di 95% se somministrato entro i 63 giorni di amenorrea. Utilizzato da solo ha mostrato un'efficacia inferiore, 60-80% a seconda del dosaggio e dell'epoca gestazionale (fallimenti rispetto al combinato: RR 3.76; IC 95% 2.30-6.15). La dose raccomandata dal produttore e approvata da U.S. Food and Drug Administration è di 600 mg di mifepristone orale seguita, dopo circa 48 ore, dalla somministrazione di 400 mcg di misoprostolo orale (o gemeprost vaginale 0.5-1 mg) [6]. L'efficacia del mifepristone non sembra diminuita utilizzando un dosaggio più basso del farmaco (200 mg), con minori effetti collaterali e minori costi (4 RCT: RR 1.07; IC 95% 0.87-1.32) [1,2]. Il Royal College of Obstericians and Gynaecologists raccomanda il dosaggio inferiore, associato a 800 mcg di misoprostolo vaginale, quest'ultimo assunto dalla donna anche a domicilio [7].
• L'epoca gestazionale rappresenta un fattore importante che influisce sull'esito del trattamento. Una metanalisi di 44 studi ha confrontato l'efficacia di tre diversi regimi per l'aborto medico:

1. mifepristone/misoprostolo 
2. mifepristone/analoghi della prostaglandine 
3. methotrexate/misoprostolo