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Aborto medico

Effetti collaterali e complicazioni

 

Gli studi sull'associazione mifepristone/misoprostolo, la più utilizzata per l'interruzione farmacologica della gravidanza nel primo trimestre, riportano alcuni effetti collaterali legati quasi esclusivamente alla somministrazione di misoprostolo, con frequenza minore se l'assunzione avviene per via vaginale. Quelli segnalati sono: dolore addominale (29-73%), nausea (20-65%), vomito (10-44%), diarrea (3-29%), cefalea (27-32%), febbre o brividi (7-44%), solitamente uno o pochi episodi che si risolvono spontaneamente. In alcuni casi, può essere considerato l'utilizzo preventivo di farmaci antiemetici [1].
Una revisione sistematica di confronto tra metodo chirurgico con cannula da aspirazione e metodi farmacologici ha riscontrato una maggior durata di sanguinamento associata al metodo farmacologico, particolarmente in caso di intervento attuato in epoca gestazionale più avanzata. Alla tecnica chirurgica è stato associato un dolore minore, ma il dato non è direttamente confrontabile, poiché la procedura prevede una forma di analgesia. In particolare, con la combinazione mifepristone/misoprostolo si è osservato rispetto al metodo chirurgico: maggior dolore (odds ratio, OR 4.75; IC 95% 1.56-14.39], vomito (OR 10.54; IC 95% 5.77-19.23), diarrea (OR 15.87; IC 95% 7.38-34.15) e maggior durata di sanguinamento (OR 2.94; IC 95% 2.10- 3.78) [2].
Per il trattamento del dolore, se necessario, possono essere prescritti farmaci analgesici non steroidei (FANS); infatti, pur avendo un meccanismo farmacologico opposto rispetto agli analoghi delle prostaglandine, in letteratura l'utilizzo concomitante di FANS non è associato a un decremento del tasso di successi di aborto farmacologico [1].

Le complicanze severe sono rare. Rispetto all'aborto chirurgico (che comunque, nei paesi dove è legale e viene attuato da professionisti sanitari, presenta un tasso di complicazioni di 9/1000 procedure eseguite), con l'aborto farmacologico vengono evitate la perforazione uterina e le complicazioni legate all'anestesia [1].
In una metanalisi comprendente studi clinici riguardanti diversi metodi farmacologici per l'interruzione di gravidanza, viene sottolineata la difficoltà di interpretazione dei dati riguardanti le complicanze dovuta ai differenti protocolli adottati. Le maggiori complicazioni riportate in 48 studi sono: il sanguinamento con necessità di emostasi chirurgica (0.36-0.70%), l'anemia con necessità di trasfusione (0.08-0.48%), l'infezione (0.01-0.21%) [3].

L'organizzazione statunitense Planned Parenthood Federation of America ha pubblicato i dati riguardanti 95.163 interruzioni di gravidanza eseguite entro il limite massimo di 63 giorni di amenorrea, nel periodo 2001-2004, mediante la somministrazione di mifepristone 200 mg per via orale e misoprostolo 800 mcg per via vaginale. La proporzione di fallimenti del metodo è risultata 3.5 per 1000 (IC 95% 3.1-3.9), quella globale di complicazioni 2.2 per 1000 (IC 95% 1.9-2.5). La maggiore complicazione riportata è stata il sanguinamento eccessivo senza necessità di trasfusione che ha costituito da solo più della metà della proporzione totale (1.3 per 1000, IC 95% 1.0-1.5), il sanguinamento eccessivo con necessità di trasfusione si è verificato in 0.5 per 1000 casi (IC 95% 0.4-0.7), l'infezione localizzata (endometrite) in 0.2 per 1000 (IC 95% 0.1-0.3), altre complicazioni (allergie, dolore severo) in 0.2 per 1000 (IC 95% 0.1-0.3). Sono stati riscontrati due casi di sepsi (proporzione 2.1 per 100.000 casi) ed un ulteriore caso che ha portato a morte per shock settico, risultando una mortalità di 1.1 per 100.000 aborti [4].
 
Un report raccoglie i dati del registro Adverse Event Reporting System di Food and Drug Administration (FDA) riguardanti il mifepristone [5]. Negli anni 2000-2004 sono state registrate 607 segnalazioni spontanee di eventi avversi in seguito all'utilizzo del farmaco secondo il regime approvato da FDA per l'interruzione della gravidanza. I più importanti eventi avversi riportati sono emorragia (237 segnalazioni, di cui 68 con necessità di trasfusione), infezioni (66 segnalazioni, di cui 7 shock settici) e morte (5 segnalazioni). Gli interventi chirurgici riportati in seguito all'assunzione del farmaco sono 496 revisioni di cavità e 17 interventi per gravidanza ectopica, una condizione quest'ultima inclusa nella lista, ma assolutamente indipendente dall'assunzione del farmaco. Fra le gravidanze ectopiche è compreso un caso di gravidanza cervicale esitata in isterectomia, una complicanza che può prevedere per il suo trattamento proprio l'uso di mifepristone e metotrexate [6-8]. Il mancato riconoscimento di gravidanze ectopiche appare più verosimilmente attribuibile a scelte procedurali che all'azione del farmaco. L'esame ecografico del primo trimestre non è raccomandato nella gravidanza a basso rischio, così come nell'interruzione di gravidanza medica o chirurgica, ma lo diviene se l'epoca gestazionale è dubbia o vi è il sospetto di una gravidanza ectopica [9-13]. Il protocollo adottato dalla Regione Emilia-Romagna per l'aborto medico prevede l'esecuzione routinaria di un esame ecografico prima e dopo l'assunzione del farmaco. Gli autori del report forniscono anche una stima dell'effetto teratogeno del farmaco, 23% sulla base di 3 casi registrati nelle 13 gravidanze proseguite e con follow up.

La validità informativa di questo report è fortemente limitata dal fatto che comprende unicamente una lista di eventi avversi, descritti in numeri assoluti, priva di stime di incidenza, valutazioni di rischio o confronti con altre metodiche o farmaci. Il report non fornisce quindi alcun nuovo valido elemento di valutazione rispetto a quanto descritto in precedenti studi clinici e revisioni.

Il registro Adverse Event Reporting System riporta 5 casi di morte materna: 2 per sepsi, 1 per emorragia, 1 per rottura di gravidanza extrauterina, 1 per emorragia da ulcera gastrica. Sono note altre 5 morti materne, non riportate nel registro: 3 ascritte a shock settico, 1 ad etiologia non ancora accertata e 1 non attribuibile all'intervento [17]. Globalmente, quindi, è stata attribuita una etiologia infettiva a cinque morti materne, quattro delle quali associate a sepsi da Clostridium sordellii, tutte verificatesi in Nord America. C. sordelli è un batterio anaerobio gram-positivo presente nell'ambiente in modo ubiquitario, che può far parte della flora intestinale e vaginale e la cui patogenicità rappresenta negli Stati Uniti un problema emergente di salute pubblica.
Il rischio globale di esito fatale in seguito all'utilizzo di mifepristone è circa 1 per 100.000; in seguito ad aborto legale complessivamente 0.6 per 100,000; per aborto spontaneo 1.2 per 100.000. Il rischio di mortalità per aborto spontaneo o volontario risulta comunque inferiore a quello legato alla nascita di feto vitale (7.1 per 100.000), a gravidanza ectopica (31.9 per 100.000) o a morte fetale (96.3 per 100.000) [14-16]. Viene riportato un rischio superiore di esito fatale con la somministrazione di mifepristone rispetto a quello associato all'aborto legale nella sua totalità. Questa differenza può ragionevolmente dipendere dalla maggiore sistematicità nella rilevazione di effetti collaterali e complicanze dei sistemi di sorveglianza dell'utilizzo di mifepristone adottati dalle autorità regolamentative rispetto a quelli per la interruzione chirurgica della gravidanza [14].

 

Bibliografia

1. Meckstroth KR, Darney PD. Prostaglandins for first-trimester termination. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2003;17:745-63 [Medline]
2. Say L, Kulier R, G lmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. The Cochrane Library 2005, Issue 4. London: John Wiley & Sons, Ltd [Riassunto]
3. Kahn JG et al. The Efficacy of Medical Abortion: A Meta-Analysis. Contraception 2000;61:29-40 [Medline]
4. Henderson JT, Hwang AC, Harper CC, Stewart FH. Safety of mifepristone abortions in clinical use. Contraception 2005;72:175- 8 [Medline]
5. Gary MM, Harrison DJ. Analysis of severe adverse events related to the use of mifepristone as an abortifacient. Ann Pharmacother 2006;40:xxxx (Published Online, 27 Dec 2005, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1G481) [Testo integrale] [Medline]
6. De Greef I et al. Viable cervical pregnancy with levonorgestrel containing intrauterine device, treated successfully with methotrexate and mifepristone. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120:233-5 [Medline]
7. Heikinheimo O et al. Advanced cervical pregnancy: uterus-sparing therapy initiated with a combination of methotrexate and mifepristone followed by evacuation and local hemostatic measures. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:211-3 [Medline]
8. Sexton C, Sharp N. Cervical pregnancy successfully treated with a sequential combination of methotrexate and mifepristone. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:211-3 12069153 [Medline]
9. Alberta Clinical Practice Guideline working group for Prenatal Ultrasound. The use of prenatal ultrasound. First trimester. Edmonton, AB: The Alberta Clinical Practice Guidelines; 1998 [Testo integrale]
10. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Prenatal Ultrasound as a Screening Test. TA #016. Bloomington, MN: ICSI; 2002 [Testo integrale]
11. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnostic Imaging Committee. The use of first trimester ultrasound. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:864-9 [Testo integrale]
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Ultrasound screening. London: RCOG; 2000 [Testo integrale]
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion; London: RCOG; 2004 [Testo integrale]
14. Hopkins Tanne J. US doctors debate safety of abortifacient drug. BMJ 2006;332:71 [Estratto]
15. Grimes DA. Risks of mifepristone abortion in context. Contraception 2005;71:161 [Medline]
16. Grimes DA. Estimation of pregnancy-related mortality risk by pregnancy outcome, United States, 1991 to 1999. Am J Obstet Gynecol 2006;194:92-4 [Medline]
17. FDA Mifeprex (mifepristone) information. August 29, 2007 Update [Testo integrale]

 


Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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