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Malattie caratterizzate da leucorrea

Come trattare la vaginosi batterica?

La vaginosi batterica (bacterial vaginosis, BV) è una sindrome clinica causata dall'abnorme crescita di batteri anaerobi (Prevotella, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis) a scapito dei lattobacilli produttori di H2O2.

Può essere asintomatica fino al 50% dei casi. La possibilità di una trasmissione sessuale non è chiara: l'infezione è più frequente nelle donne sessualmente attive, ma il trattamento del partner non comporta effetti benefici nella prevenzione delle recidive.

La BV può essere identificata utilizzando i criteri clinici di Amsel:
1. perdite vaginali bianche, omogenee, che ricoprono le pareti vaginali
2. clue cells alla osservazione microscopica
3. pH vaginale >4.5
4. odore di pesce al whiff test (KOH al 10%)
La presenza di almeno tre di questi quattro segni pongono diagnosi di BV.

La diagnosi può anche essere effettuata mediante l'allestimento di un vetrino con colorazione Gram e la valutazione della proporzione tra lattobacilli e altri batteri (criteri di Nugent).
Gli esami colturali per G. vaginalis sono scarsamente specifici (questo batterio può essere isolato nel 50% delle donne normali).
Il Pap test è invece scarsamente utile perché poco sensibile.

I regimi di trattamento raccomandati dai Centers of Disease and Control and Prevention (CDC) sono [1]:

oppure

Clindamicina crema 2%, una applicazione (5g) in vagina per 7 giorni, non è il farmaco di prima scelta perché meno efficace e più costoso.

In alternativa:

oppure

oppure

 

Il follow up e il trattamento del partner non sono necessari.

La vaginosi batterica è stata associata a malattia infiammatoria pelvica (PID) ed endometrite dopo procedure invasive come biopsia endometriale, isterectomia, isterosalpingografia, inserzione di IUD e curettage uterino. Esistono vari studi, tra cui due studi controllati randomizzati (RCT), che dimostrano una riduzione delle complicanze infettive dopo aborto o isterectomia utilizzando una profilassi preoperatoria con metronidazolo. Non esistono studi sul trattamento della BV asintomatica per altre procedure invasive.
 
*L'asterisco segnala il trattamento farmacologico con il miglior rapporto costo-efficacia.

 

 

La vaginosi batterica in gravidanza, coinvolge il 9-23% delle donne. Numerosi studi hanno documentato una associazione tra BV e parto pretermine, corionamnionite, rottura prematura delle membrane, endometrite postparto e aborto spontaneo. Sulla base di queste evidenze epidemiologiche sono stati condotti diversi studi per verificare se lo screening e il trattamento della BV migliorano gli esiti della gravidanza.

Una revisione sistematica della letteratura [2] non ha identificato studi che valutano gli esiti della gravidanza in una popolazione di donne screenata rispetto a una non screenata.
Vi sono studi controllati randomizzati (RCT) che valutano screening e trattamento con antibiotici rispetto al non trattamento o placebo. Gli RCT condotti su donne asintomatiche a basso rischio di parto pretermine (con anamnesi negativa) indicano che lo screening e il trattamento non abbassano in questa popolazione il rischio di parto pretermine (3 RCT, riduzione assoluta del rischio, ARR: -0.019; intervallo di confidenza al 95%, IC: -0.056, 0.018).
La metanalisi degli studi che hanno valutato l'impatto dello screening e trattamento su una popolazione generale di gravide (8 RCT su donne non selezionate per rischio) non mostra una riduzione di parto pretermine, neonato di basso peso alla nascita, rottura prematura delle membrane.
Gli studi condotti sulle donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio di parto pretermine (5 RCT su donne con anamnesi positiva) hanno fornito risultati contrastanti con una eterogeneità nella direzione dell'effetto del trattamento: tre hanno mostrato un miglioramento significativo dei parti pretermine, uno studio non ha rilevato nessun effetto e uno ha registrato un effetto negativo.
Non vi sono trial che abbiano direttamente valutato gli effetti dannosi legati allo screening e al trattamento. Due studi hanno rilevato un aumento di parti pretermine <34 settimane di amenorrea nelle donne BV-negative trattate con antibiotico rispetto alle non trattate, ma un terzo studio non ha confermato questo dato.

Una revisione Cochrane di 15 RCT [3], comprendente 5888 donne, ha concluso che il trattamento antibiotico non riduce in modo significativo il rischio di parto pretermine o il rischio di rottura pretermine prematura delle membrane. Nelle donne con anamnesi positiva per parto pretermine non vi è evidenza di efficacia sul rischio di parto pretermine(OR 0.83, CI 0.59-1.17), mentre si riduce significativamente il rischio di rottura pretermine prematura delle membrane (OR 0.14, CI 0.05-0.38) e di neonato di basso peso (OR 0.31, CI 0.13-0.75).
Nei 5 trial in cui il trattamento antibiotico era somministrato prima della 20a settimana di gestazione, si è registrata una differenza significativa nella frequenza di parti pretermine (<37 settimane) (OR 0.63, CI 0.48-0.84).

In conclusione, sulla base delle attuali evidenze lo screening di routine sulle gravide asintomatiche non è attualmente raccomandato [1,3-6].

Per le donne ad alto rischio di parto pretermine si attendono ulteriori studi con migliore caratterizzazione della popolazione selezionata (es. prevalenza di BV, rischio di base per parto pretermine), adeguata dimensione del campione, standardizzazione di screening e trattamento (timing dello screening, regime utilizzato).

La terapia ottimale per la BV in gravidanza non è ancora chiara. I regimi di trattamento raccomandati dai CDC sono [1]:

oppure

oppure

 

Non sono stati dimostrati effetti teratogeni sul feto in seguito all'utilizzo di metronidazolo in gravidanza.
L'uso di clindamicina in crema è stato associato ad eventi avversi nella seconda metà della gravidanza, il suo impiego deve perciò limitarsi al primo periodo.
Può essere considerato un follow up ad un mese dal trattamento, per verificare l'efficacia della terapia.
 
*L'asterisco segnala il trattamento farmacologico con il miglior rapporto costo-efficacia.

 

Bibliografia

1. Centers for Disease and Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR 2006;55(RR11):1-94 [Testo integrale]
2. Nygren P, Fu R, Freeman M, Bougatsos C, Guise JM. Screening and Treatment for Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Systematic Review to Update the 2001 U.S.Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis No. 57. AHRQ Publication No. 08-05106-EF-1. Rockville, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality: January 2008 [Testo integrale]
3. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Riassunto]
4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Antenatal care - Routine care for the healthy pregnant woman. 2nd edition (2008 update). Draft for consultation
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Assessment of risk factors for preterm birth - Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. No 31. Obstet Gynecol 2001;98:709-16 [Medline]
6. British Association for Sexual Health and HIV and the Clinical Effectiveness Group. Revised national guideline for the management of bacterial vaginosis. London:ASHH; 2006 [Testo intergrale]

 
 
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