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La menorragia

Quali sono le indagini utili per la diagnosi?

 

Due linee guida sottolineano gli esami e le indagini strumentali utili per l'inquadramento diagnostico della menorragia [1,2].
La raccolta dell'anamnesi rappresenta il primo passo per raccogliere informazioni sulla natura del sanguinamento, i sintomi correlati, la presenza di patologie associate. La valutazione dell'entità della perdita ematica con metodo diretto (ematina alcalina) o indiretto (pictorial blood loss assessment chart) non è raccomandato di routine: se il sanguinamento mestruale eccessivo rappresenta un problema, è la donna stessa a determinarlo.
In assenza di altri sintomi al di fuori della menorragia e se altre patologie mediche sono improbabili, una terapia farmacologica può essere intrapresa già alla prima consultazione.
Se invece la storia clinica pone il sospetto di una anomalia strutturale o istologica (spotting intermestruale o postcoitale, algie pelviche, dolori da compressione) o se l'orientamento terapeutico è per l'inserimento del dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, l'esame obiettivo ginecologico va effettuato.

L'esame emocromocitometrico è indicato in tutte le donne con sanguinamento mestruale eccessivo.
Il profilo emocoagulativo e le indagini endocrinologiche non sono necessarie di routine, ma solo se la storia personale e familiare o il quadro clinico depongono per questo tipo di patologie.

L'esame ecografico rappresenta l'indagine di prima scelta per identificare eventuali anomalie strutturali. Va proposto sempre quando all'esame obiettivo si rilevano un utero di dimensioni aumentate o una massa pelvica, oppure in caso la terapia farmacologica fallisca.
Il riscontro di fibromi, polipi o altre anomalie comporta ovviamente una conduzione clinica specifica per la patologia rilevata.
L'isterosonografia con infusione salina non è un indagine di prima scelta.

L'isteroscopia va eseguita qualora l'esame ecografico risulti inconclusivo, ad esempio per determinare con precisione la localizzazione di un fibroma o stabilire l'esatta natura della lesione visualizzata.

La biopsia endometriale non è indicata come prima indagine, può essere appropriata per escludere un cancro dell'endometrio o una iperplasia endometriale atipica. Le indicazioni all'esame includono il sanguinamento intermestruale e il fallimento della terapia farmacologica nelle donne oltre i 45 anni.
Fattori di rischio per anomalie istologiche endometriali in donne con flusso mestruale anomalo sono [3]:
- obesità
- infertilità, nulliparità, sindrome dell'ovaio policistico
- esposizione non bilanciata ad estrogeni
- terapia con tamoxifene
- storia familiare di carcinoma dell'endometrio o del colon

Il curettage della cavità uterina non rappresenta da solo uno strumento diagnostico.
La risonanza magnetica non va utilizzata come esame di prima scelta per la diagnosi.

In allegato è presente l'algoritmo elaborato dal National Institute for Health and Clinical Excellence sulla conduzione clinica della menorragia, in italiano. Occorre tener presente che l'approccio proposto parte dal setting di cure primarie, rappresentato nella nostra realtà dal medico di medicina generale (MMG) [1].

 
 (41.77 KB)Conduzione clinica della menorragia (41.77 KB).

Bibliografia

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management: NICE;2007(Updated 2016)
2. New Zealand National Health Committee (NHC). Guideline for the management of heavy menstrual bleeding. Working Party on behalf of the National Health Committee;1998 [Testo integrale]
3. Farquhar CM et al. An evaluation of risk factors or endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999;181:525-9 [Medline]

 
 
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