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La menorragia

Le terapie mediche appropriate

 

Il trattamento farmacologico della menorragia (heavy menstrual bleeding, HMB) è indicato in assenza di anomalie strutturali o istologiche dell'utero o in presenza di fibromi di diametro inferiore a 3 cm. Le terapie mediche finora utilizzate e studiate sono rappresentate sia da farmaci di tipo ormonale che non ormonale. Se entrambe le opzioni sono accettabili i trattamenti di scelta sono nell'ordine [1]:
1. IUD al levonorgestrel (LNG-IUD), vantaggi e svantaggi del dispositivo sono trattati separatamente (IUD a rilascio di progestinico)
2. acido tranexamico, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o contraccettivi orali combinati (COC)
3. noretisterone (15 mg) al giorno, dal 5° al 26° giorno del ciclo oppure progestinico iniettabile deposito
Qualora la prima terapia risulti inefficace, si può considerare un secondo trattamento farmacologico prima di inviare al trattamento chirurgico.

 

TERAPIA ORMONALE

Può essere intrapresa qualora vi sia un desiderio di contraccezione o comunque se ben accetta alla donna.

I contraccettivi orali combinati possono essere usati per ridurre il flusso mestruale. Uno studio controllato randomizzato (RCT) ha dimostrato una riduzione della perdita ematica mestruale nel breve termine di 43% con l'utilizzo di un COC contenente 30 mcg di etinilestradiolo e 150 mcg di levonorgestrel [2]. Tale riduzione era maggiore rispetto all'utilizzo di naprossene, minore rispetto all'assunzione di acido mefenamico o danazolo. Non sono stati riportati effetti avversi. Oltre all'effetto contraccettivo l'assunzione del contraccettivo orale presenta altri effetti utili come la regolarizzazione del ciclo e la diminuzione della dismenorrea [1]. Non vi sono studi sull'utilizzo di COC contenenti 20 mcg di etinilestradiolo.

La somministrazione ciclica di progestinico orale è stata valutata in una revisione sistematica di 7 RCT [3]. Non vi sono studi che confrontano tale intervento con il placebo.
La somministrazione di un progestinico durante la sola fase luteale (dal 15-19° al 26° giorno del ciclo) non offre vantaggi rispetto a altre terapie mediche (danazolo, acido tranexamico, FANS, LNG-IUD) nel trattamento della menorragia in donne con cicli ovulatori e perciò non è raccomandata.
La somministrazione del farmaco dal 5° al 25° giorno del ciclo (noretisterone 15 mg) si è mostrata efficace nella riduzione del flusso ematico (-83%), ma l'accettabilità del trattamento è risultata inferiore rispetto al LNG-IUD, perciò il suo utilizzo è limitato dalla tollerabilità.

Le formulazioni progestiniche iniettabili sono composti da uno steroide di sintesi (medrossiprogesterone acetato o noretisterone enantato) che dalla sede di iniezione viene lentamente rilasciato in circolo. Rappresentano un metodo contraccettivo ormonale long-acting il cui effetto collaterale più frequentemente riportato è l'amenorrea (34-35% delle donne). Sebbene non vi siano studi riguardanti il suo utilizzo nel trattamento della menorragia, la linea guida britannica del National Institute for Health and Clinical Excellence prende in considerazione anche questa terapia farmacologica e la propone come eventuale alternativa al progestinico orale, sottolineando però che il farmaco non è licenziato per tale scopo [1].

Il danazolo è un androgeno sintetico con attività antiestrogenica e antiprogestativa con conseguente atrofia endometriale. Gli studi mostrano una sua efficacia nel ridurre il flusso mestruale (-50%), anche rispetto ad altri trattamenti farmacologici, a fronte di significativi effetti avversi di tipo androgenico. Una revisione sistematica di 9 RCT ha registrato maggiori effetti collaterali per il danazolo rispetto ai FANS (odds ratio, OR:7.0; intervallo di confidenza al 95%, IC: 1.7-28.2) e ai progestinici (OR: 4.05; IC: 1.6-10.2) [4]. L'utilizzo del danazolo è quindi limitato dagli effetti collaterali e il bilancio benefici/rischi fa sì che il suo utilizzo non sia raccomandato di routine [1].

Il gestrinone è una molecola simile al danazolo. La sua somministrazione sembra accompagnarsi a una riduzione del flusso ematico, ma gli studi non sono sufficienti per raccomandarne l'utilizzo a tale scopo [1].

Gli analoghi del GnRH (gonadotrophin-releasing hormone) sono stati utilizzati nel trattamento di donne con fibromi. L'effetto della terapia sui fibromi era l'esito principale degli studi e la riduzione del flusso ematico l'esito secondario. Gli analoghi del GnRH risultano efficaci nel trattamento della menorragia, con amenorrea in 89% dei casi, ma associati a effetti avversi come cefalea, nausea, sintomi perimenopausali. Gli effetti sui fibromi e sulla menorragia terminano con l'interruzione della terapia e un utilizzo a lungo termine è precluso dagli effetti collaterali. L'aggiunta di una terapia di addback (es. estriolo, raloxifene, terapia ormonale sostitutiva combinata) non ne altera l'efficacia, previene la maggior parte degli effetti collaterali ed è perciò raccomandata in caso di terapie con durata oltre i 6 mesi. L'utilizzo dei GnRH analoghi può essere appropriato prima di un trattamento chirurgico per i fibromi o quando l'intervento chirurgico è controindicato [1].

 

TERAPIA NON ORMONALE

Nella linea guida britannica [1] questo tipo di terapia è indicato se la donna preferisce un trattamento non ormonale, se non necessita di un metodo contraccettivo o in caso si ritenga utile iniziare un trattamento nell'attesa di completare gli accertamenti diagnostici. Se la terapia mostra efficacia e non compaiono effetti collaterali può proseguire anche per tempi lunghi, va invece interrotta se non si realizza un miglioramento del quadro clinico entro tre mesi. Se coesiste dismenorrea i FANS vanno preferiti all'acido tranexamico.

L'acido tranexamico è un inibitore competitivo dell'attivazione del plasminogeno, non induce aggregazione piastrinica, ma agisce come antifibrinolitico su coaguli già formati. Studi a lungo termine non hanno evidenziato un aumento dell'incidenza di trombosi nelle donne trattate, risultata comparabile alla frequenza spontanea di trombosi nella popolazione femminile [5]. Il dosaggio per il trattamento della menorragia è di 1 g (2 compresse da 500 mg), 3-4 volte al dì, dall'inizio del sanguinamento per 4 giorni. La riduzione del flusso ematico varia tra 29% e 58% negli studi con follow up di 1 anno [6]. Non vi sono studi a lungo termine. Una revisione sistematica di RCT ha mostrato maggiore riduzione del flusso per gli antifibrinolitici rispetto a placebo, acido mefenamico, noretisterone in fase luteale e etamsilato, senza aumento di effetti collaterali [5].

I farmaci antinfiammatori non steroidei sopprimono la sintesi di prostaglandine attraverso l'inibizione dell'enzima cicloossigenasi. Le prostaglandine svolgono un ruolo nella risposta infiammatoria e dolorifica, nel sanguinamento e nelle contrazioni dell'utero. Nella terapia dell'ipermenorrea i FANS vanno assunti dal primo giorno del ciclo e fino alla risoluzione del sanguinamento eccessivo [1]. La riduzione della perdita ematica riportata negli studi è 20%-49%, senza sostanziali differenze tra le molecole studiate (acido mefenamico e naprossene). Una revisione sistematica di 17 RCT [7] ha concluso per una minore efficacia dei FANS rispetto a danazolo, acido tranexamico e IUD al levonorgestrel, mentre non si sono rilevate differenze nell'efficacia rispetto a etamsilato, progestinico in fase luteale e COC. I FANS presentano come ulteriore effetto il miglioramento della dismenorrea. Non vi sono studi sull'efficacia dei FANS sull'ipermenorrea in presenza di fibromi uterini.

L'etamsilato sembra agire a livello capillare, l'assunzione orale è prevista dall'inizio del flusso ematico (500 mg 4 volte al giorno) e si accompagna a una riduzione del flusso ematico di 13.1% [8]. Due revisioni di RCT mostrano efficacia minore per l'etamsilato rispetto altri trattamenti farmacologici [5,7], perciò il farmaco non è raccomandato per il trattamento della menorragia.

In allegato alla pagina è consultabile una tabella riassuntiva relativa a efficacia, effetti collaterali e sulla fertilità dei trattamenti farmacologici raccomandati.

 
 (68.89 KB)Trattamenti farmacologici per la menorragia (68.89 KB).

Bibliografia

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding: investigation and treatment. London: NICE;2007 [Testo integrale]
2. Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandininhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991;31:66-70 [Pubmed]
3. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Pubmed]
4. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Pubmed]
5. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Pubmed]
6. Wellington K, Wagstaff AJ. Tranexamic acid: a review of its use in the management of menorrhagia. Drugs 2003;63(13):1417-33 [Pubmed]
7. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Pubmed]
8. Coulter A, Kelland J, Peto V, et al. Treating menorrhagia in primary care: An overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Int J Technol Assess Health Care 1995;11:456-71 [Pubmed]

 
 
 
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