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La menorragia

Quando proporre il trattamento chirurgico

La menorragia (heavy menstrual bleeding) può avere notevole impatto sulla qualità di vita della donna e la sua gestione dipende dal vissuto individuale. Il trattamento chirurgico comprende tecniche conservative (resezione o ablazione endometriale, miomectomia) e l'isterectomia. Non è chiaro se la terapia medica vada sempre e comunque tentata come prima scelta o se in alcuni casi il trattamento chirurgico possa essere proposto come primo approccio terapeutico.
In una revisione sistematica di 8 studi controllati randomizzati la terapia medica orale è risultata meno efficace rispetto a quella chirurgica, ma il confronto tra IUD al levonorgestrel e terapia chirurgica conservativa o isterectomia non ha mostrato differenze in termini di soddisfazione e qualità di vita, anche se la resezione endometriale è risultata meno gravata da effetti collaterali (odds ratio: 0.24; intervallo di confidenza al 95%:0.11-0.49) [1]. Mancano comunque studi a lungo termine.
La terapia chirurgica va in ogni caso considerata quando:
- vi è un fondato sospetto di lesione neoplastica
- dopo almeno tre mesi di terapia appropriata, persiste un flusso abbondante che altera la qualità della vita della donna
- la terapia medica è controindicata o ha indotto importanti effetti collaterali
- la donna si esprime a favore di una terapia chirurgica rispetto a quella medica

La linea guida inglese del National Institute for Health and Clinical Excellence sulla diagnosi e trattamento delle menorragie puntualizza quali terapie chirurgiche sono efficaci e quando proporle [2]. 
 

  • ABLAZIONE /RESEZIONE ENDOMETRIALE

Le tecniche di prima generazione si attuano sotto visione diretta della cavità uterina, per via transcervicale, con l'utilizzo di un'ansa elettrica e/o rollerball. Gli esiti di queste tecniche, difficoltose da imparare, sono strettamente dipendenti dall'esperienza del chirurgo. Le metodiche di seconda generazione, come l'ablazione endometriale termica, a microonde, idrotermica, a radiofrequenza e la crioterapia endometriale, non si attuano sotto visione diretta della cavità uterina e risultano tecnicamente più semplici.
Tutte le donne dovrebbero poter accedere a una metodica di seconda generazione, la via transcervicale risulta invece più appropriata se l'intervento prevede anche una miomectomia isteroscopica.
L'ablazione endometriale può essere considerata quando:
- il sanguinamento ha notevole impatto sulla qualità di vita
- la donna non desidera più gravidanze
- l'utero è normale o vi è la presenza di fibromi di piccole dimensioni (<3 cm)
In questo caso l'ablazione endometriale può essere offerta anche come prima scelta dopo aver discusso con la donna rischi e benefici e le altre opzioni terapeutiche.
L'ablazione va preferita all'isterectomia nelle donne con quadro clinico caratterizzato dalla sola menorragia e un utero di dimensioni inferiori a 10 settimane di gravidanza. 
 

  • EMBOLIZZAZIONE DELL'ARTERIA UTERINA E MIOMECTOMIA

Sono due trattamenti chirurgici conservativi indicati nele donne con menorragia legata alla presenza di fibromi.
L'embolizzazione dell'arteria uterina (uterine artery embolisation, UAE) è un intervento che non richiede una anestesia generale ed è effettuato con assistenza radiologica. Il trattamento prevede l'iniezione di piccole particelle nelle arterie uterine tramite un catetere introdotto dall'arteria femorale, con conseguente blocco dell'apporto ematico ai fibromi che si riducono così di dimensioni.
La miomectomia, o rimozione chirurgica del fibroma, è possibile per via laparotomica, laparoscopica o isteroscopica e la scelta dipende dalla dimensione e posizione del fibroma. L'intervento può essere non definitivo per la possibilità di ricomparsa della patologia.
La miomectomia e la UAE possono essere proposti come prima scelta quando:
- il sanguinamento ha notevole impatto sulla qualità di vita
- vi è la presenza di fibromi di maggiori dimensioni (>3 cm)
- si associano sintomi da compressione o dismenorrea
Sia la miomectomia che la UAE permettono potenzialmente il mantenimento della fertilità e sono comunque da preferire all'isterectomia quando la donna desidera conservare l'utero.
Prima dell'intervento va eseguita una ecografia ed eventualmente anche una risonanza magnetica quando si necessita di ulteriori informazioni su posizione, dimensioni, numero, vascolarizzazione dei fibromi.
Il pretrattamento con GnRH analoghi per 3-4 mesi può essere considerato quando i fibromi causano notevole ingrandimento o distorsione dell'utero, ma la terapia va interrotta prima possibile in vista di un intervento di UAE.

  • ISTERECTOMIA

L'isterectomia può essere indicata quando il sanguinamento ha notevole impatto sulla qualità di vita e vi è la presenza di fibromi di maggiori dimensioni (>3 cm). Non dovrebbe essere proposta come trattamento di prima scelta nelle donne che presentano la menorragia come unico sintomo, ma considerata in questo caso solamente quando:
- altri trattamenti sono falliti, controindicati o non accettati dalla donna
- la donna non desidera conservare l'utero e la fertilità
- vi è espressa richiesta della donna
La proposta di isterectomia dovrebbe prevedere la discussione con la donna delle sue implicazioni prima della decisione. Gli argomenti di discussione dovrebbero includere l'impatto sulla sessualità e fertilità, le aspettative, l'eventuale necessità di ulteriori trattamenti, le possibili alternative terapeutiche, l'aspetto psicologico, le complicazioni (tra cui l'emorragia intraoperatoria, il danno ad altri organi addominali, la possibile perdita della funzione ovarica anche in caso di conservazione degli annessi).
La tecnica chirurgica di prima scelta è quella che prevede la via vaginale e per seconda la via laparotomica, ma la scelta va individualizzata tenendo conto di alcuni fattori:
- presenza di altre patologie ginecologiche
- dimensioni dell'utero
- presenza di fibromi e loro dimensione
- presenza di prolasso uterino
- misura e forma della vagina
- storia di pregressa chirurgia
In caso di obesità o ovariectomia, la tecnica vaginale può essere associata alla laparoscopica. Quando si opta per la via laparotomica va discussa con la donna la possibilità di una isterectomia totale o con conservazione della cervice (subtotale). Il pretrattamento con GnRH analoghi per 3-4 mesi può essere considerato quando i fibromi causano notevole ingrandimento o distorsione dell'utero.
 

DILATAZIONE E CURETTAGE

Questa tecnica non può essere considerata come un intervento terapeutico.

In allegato è disponibile una tabella riassuntiva con le indicazioni e gli effetti collaterali dei diversi interventi considerati.

 


Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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