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Sanguinamento post-menopausale

Come valutare le perdite ematiche in postmenopausa

 

Secondo la linea guida Indagini in caso di perdite ematiche postmenopausali dell'agenzia di sanità pubblica scozzese Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), il sospetto di cancro endometriale nelle donne che presentano sanguinamento postmenopausale (SPM) o perdite ematiche irregolari in corso di terapia ormonale sostitutiva è una giustificazione sufficiente per raccomandare una consultazione specialistica [1].
Molte prove di efficacia di buona qualità indicano che l'ecografia transvaginale è la prima indagine da effettuare, pur non esistendo rigorosi studi di confronto fra le diverse tecniche di indagine per sanguinamento postmestruale (SPM).

Efficacia dell'ecografia transvaginale
La linea guida SIGN identifica due metanalisi che valutano l'efficacia dell'ecografia transvaginale come tecnica diagnostica.
L'ecografia transvaginale valuta affidabilmente spessore e aspetto dell'endometrio, identificando le donne che presentano uno spessore sottile, che hanno bassa probabilità di avere una patologia significativa. Questo gruppo non richiede ulteriori indagini, a meno che i sanguinamenti non si ripetano.
In caso invece di ispessimento o di aspetto anomalo (anche in presenza di endometrio sottile) sono necessari ulteriori accertamenti.

Il valore soglia dello spessore endometriale, per decidere se esiste un rischio significativo di cancro, dipende dallo spessore endometriale normale in quel gruppo di pazienti. Per esempio le donne sottoposte a terapia sostitutiva sequenziale tendono a presentare un endometrio più inspessito rispetto a coloro che non ne fanno uso, dunque sarà necessario un valore soglia più alto per identificare i casi sospetti. Il valore soglia dipende anche dal rischio pre-test presente in un gruppo di pazienti, nel nostro caso maggiore per le donne che non fanno terapia sostitutiva o che assumono tamoxifene.

Nella pratica comune, il valore soglia di 5 millimetri per lo spessore endometriale non riduce la probabilità di cancro endometriale al di sotto dell'1% nelle donne che non fanno terapia sostitutiva o assumono terapia continua combinata. In questi gruppi infatti il rischio pre-test in caso di SPM è di 10%, mentre il rischio post test in caso di spessore endometriale uguale o inferiore a 5 mm è 1.7%.
La metanalisi presa in esame dalla linea guida [2] considera che sia più sensibile la soglia di 3 mm di spessore endometriale: in caso di rischio pre-test di 10%, il rischio post-test sarebbe 0.4%.

Uno spessore endometriale pari o inferiore a 3 mm riduce il rischio di cancro endometriale a 0.6-0.8% [1] in caso di SPM in:

Se il clinico e la paziente sono soddisfatti del livello di rassicurazione fornito dal risultato dell'ecografia transvaginale, non sono necessari ulteriori accertamenti, a meno che il sanguinamento non si ripresenti. In caso invece essi non si sentano sufficientemente rassicurati, sarà opportuno ottenere un esame istologico [1].
In caso di terapia sostitutiva sequenziale, uno spessore endometriale di 5 mm o meno riduce il rischio post test di cancro endometriale a 0.2% nelle donne che presentano sanguinamenti irregolari.

In corso di terapia con tamoxifene, le donne che presentano SPM hanno un rischio pre-test per cancro endometriale maggiore di 10%, ma in questo caso l'ecografia transvaginale è più difficile da interpretare. In questo caso l'esame di prima scelta può essere l'isteroscopia, per ottenere un campione di endometrio da esaminare.
 
Efficacia di altri esami ecografici
L'esame transaddominale è attualmente stato superato da quello trasvaginale, più accurato nella misurazione dello spessore endometriale o nella valutazione della morfologia. L'esame transaddominale può essere considerato complementare a quello transvaginale in caso di marcato aumento delle dimensioni dell'utero, quando è necessario esaminare un campo più ampio o quando è tecnicamente impossibile effettuare l'esame TV.
Non ci sono attaulmente sufficienti prove di efficacia per sostenere l'uso di routine di altre tecniche d'indagine: doppler transvaginale, ecografia tridimensionale o sonoisterografia con infusione salina [1].

Efficacia di dilatazione e courettage
Dilatazione e courettage (D&C) non dovrebbero più essere utilizzate come indagine di prima scelta in caso di sanguinamento postmenopausale. Alcuni studi di ampiezza limitata hanno valutato l'efficacia di D&C prima dell'isterectomia, mostrando che sottostimano 10 % delle lesioni o che in 60% dei casi solo la metà della cavità era stata revisionata. [1]

Efficacia della biopsia endometriale
Non abbiamo studi che valutino sistematicamente in modo comparato le varie tecniche di biopsia endometriale. I metodi ambulatoriali per la raccolta di campioni di endometrio hanno un indice di fallimento di 10% [1, 3-4].
La biopsia ambulatoriale, paragonata con isteroscopia e D&C, si è dimostrata un buon sistema di screening dell'iperplasia atipica, ma non altrettanto per le lesioni benigne, come i polipi [1]. Il campione di tessuto per l'esame istologico può essere ottenuto sia con isteroscopia e courettage, sia con dispositivo per prelievo endometriale.

Efficacia dell'isteroscopia
Contrariamente all'opinione diffusa che l'isteroscopia rappresenti attualmente il gold standard, le prove di efficacia a sua sostegno sono limitate. L'isteroscopia ambulatoriale sembra avere la stessa accettabilità dell'esame in anestesia generale in regime di ricovero [3,5].
La linea guida SIGN afferma che l'isteroscopia e l'aspirazione endometriale ambulatoriali per biopsia dovrebbero essere disponibili in ogni servizio di diagnostica ginecologica, mentre la possibilità di optare per la procedura in anestesia generale dovrebbe essere offerta in tutti i casi in cui non sia possibile un'alternativa o ci sia una forte preferenza espressa dalla paziente.

 

Bibliografia

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Investigation of post menopausal bleeding. A national clinical guideline. Edinburgh UK, 2002 [Testo integrale]
2. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:799-816 [Riassunto]
3. Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, Brookes ST, Smith PA. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1259-64 [Riassunto]
4. Gordon SJ, Westgate J. The incidence and management of failed Pipelle sampling in a general outpatient clinic. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39:115-8. [Riassunto]
5. Kremer C, Duffy S, Moroney M. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. BMJ 2000;320:279-82 [Riassunto]

 
 
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