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Sanguinamento post-menopausale

Perdite ematiche postmenopausali: che cosa fare?

 

Le perdite ematiche in postmenopausa (sanguinamento postmenopausale, SPM) rappresentano in ogni caso un'indicazione alla consultazione specialistica, per il rischio di cancro endometriale.

La linea guida Indagini in caso di perdite ematiche postmenopausali [1], dell'agenzia di salute pubblica Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), propone una sequenza diagnostica basata su prove di efficacia in caso di perdite ematiche in postmenopausa.

L'esame vaginale preliminare alle indagini strumentali può essere utile solo se rende più veloci gli accertamenti successivi .
L'ecografia transvaginale rappresenta l'esame di prima scelta per identificare quali donne con SPM sono ad alto rischio di cancro endometriale, utilizzando due diversi cut-off per le donne che fanno o non fanno terapia sostitutiva combinata .

Lo spessore endometriale inferiore o uguale a 3 millimetri, associato ad un aspetto normale, può escludere il cancro endometriale:

 

In queste pazienti, nelle quali la stima pre-test del rischio di cancro è 10%, il rischio post-test è 0.6-0.8% se la rima endometriale è uguale o inferiore a 3 millimetri. Invece, se lo spessore è superiore a 3 millimetri, il rischio è 20-22%.

Lo spessore endometriale inferiore o uguale a 5 millimetri, associato ad un aspetto normale, esclude il cancro endometriale nelle donne con sanguinamento irregolare che usano terapia sostitutiva combinata, o che l'hanno sospesa da meno di un anno. In questo caso il rischio stimato pre-test è 1-1.5%. Il rischio post-test dell'esame negativo è 0.1-0.2%. In caso di spessore endometriale superiore a 5 mm, il rischio post-test è 2-5%.

Dopo l'ecografia transvaginale, se il clinico e la donna giudicano che la rassicurazione data dal rischio post test è accettabile, non sono necessari ulteriori accertamenti, salvo in caso di ricomparsa dei sintomi. Nel caso la rassicurazione non sia sufficiente sono giustificati ulteriori accertamenti. Se l'esame transvaginale è positivo sarà necessario un esame istologico, che può essere ottenuto sia con isteroscopia e courettage, sia con aspirazione tipo Pipelle* o con altro dispositivo. L'isteroscopia con courettage è la tecnica di scelta per l'individuazione di polipi o altre patologie benigne.

La sequenza delle indagini può variare a giudizio del clinico, o per la non disponibilità locale di tecnologie adeguate, o per preferenza espressa dalla paziente. L'esame istologico può rappresentare il primo esame dopo SPM solo se questo accorcia i tempi della diagnosi rispetto all'ecografia transvaginale.
L'ecografia transaddominale può sostituire quella transvaginale in caso non esistano le condizioni tecniche per eseguirla o se si rende necessario un esame più ampio della pelvi.

Non ci sono ragioni per interrompere la terapia sostitutiva prima dell'ecografia, in caso di SPM, anzi la sospensione potrebbe condurre a falsi positivi .
In corso di terapia sostitutiva sequenziale lo spessore dell'endometrio può variare con le fasi del ciclo. Per favorire l'interpretazione dell'ecografia transvaginale, è meglio eseguire l'esame nella prima metà del ciclo.

 

Bibliografia

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Investigation of post menopausal bleeding. A national clinical guideline. Edinburgh UK, 2002 [Testo integrale]

 
 
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