1. Contenuto della pagina
  2. Menu principale di navigazione
  3. Menu di sezione
Pagina iniziale Servizio Sanitario Regionale dell'Emilia-Romagna Vai al sito del Servizio Sanitario Regionale dell'Emilia-Romagna
SaPeRiDoc - Centro di DOCumentazione per la SAlute PErinatale e RIproduttiva

Menu di sezione

Ultimo aggiornamento: 28.11.2003

Contenuto della pagina

Versione stampabile della pagina

Interpretare e valutare le prove di efficacia

Cos'è uno studio clinico controllato randomizzato?

Gli studi clinici controllati randomizzati (randomized controlled trial, RCT) sono studi sperimentali che permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in una determinata popolazione.
Con il termine trattamento si intendono convenzionalmente non solo le terapie, ma tutti gli interventi (diagnostici, di screening, di educazione sanitaria) o anche l'assenza di intervento.

Questo tipo di studio si caratterizza per essere:

1. sperimentale (trial): le modalità di assegnazione dei soggetti alla popolazione da studiare vengono stabilite dallo sperimentatore. Una volta reclutata la popolazione, sulla base di tutte le variabili di significato prognostico noto considerate dal ricercatore (natura e gravità della malattia, età, parità...), si verifica l'effetto di un trattamento (ad esempio, la somministrazione di un farmaco) confrontandolo con l'effetto di un altro diverso trattamento (ad esempio, un altro farmaco, nessun farmaco o un placebo).

2. controllato (controlled): i soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi: il gruppo o braccio sperimentale che riceve il trattamento, e il gruppo o braccio di controllo che riceve un diverso o nessun trattamento. Se la sperimentazione è eseguita correttamente (punto 1), i due gruppi risultano il più possibile omogenei, almeno per tutte le variabili considerate, e quindi comparabili.

3. randomizzato (randomized): l'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire con un metodo casuale (random). La randomizzazione aumenta la probabilità che altre variabili, non considerate nel disegno dello studio, si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in quello di controllo. In questo modo, le differenze eventualmente osservate tra i due gruppi possono essere attribuite al trattamento.

La randomizzazione da sola non garantisce però che i gruppi così generati siano perfettamente identici e che le differenze osservate non siano dovute a sbilanciamenti casuali tra i gruppi. L'analisi statistica tiene conto di questa possibilità e la quantifica nella presentazione dei risultati.

La randomizzazione può essere eseguita con diverse modalità. Il metodo più rigoroso implica l'applicazione di protocolli precisi, in modo che lo sperimentatore non possa prevedere il trattamento assegnato a ciascun paziente (serie numerata di buste chiuse, attribuzione telefonica da un ufficio centrale indipendente dalla sede di sperimentazione, uso di apposite tavole di numeri casuali...). Si parla invece di "quasi-randomizzazione" quando il metodo applicato non garantisce una casualità assoluta e non può quindi essere esclusa una eventuale interferenza dello sperimentatore (ad esempio, quando l'attribuzione si effettua alternando i pazienti, oppure basandosi sulla data di nascita o sul numero di cartella clinica).
La randomizzazione può anche essere condotta per gruppi di pazienti, in questo caso si parla di randomizzazione per cluster.
Quando possibile, né lo sperimentatore né i soggetti coinvolti sono a conoscenza del trattamento assegnato (cioè entrambi sono in cieco, da cui il termine "doppio cieco") per ridurre la probabilità che ne siano influenzati. I pazienti potrebbero comportarsi in maniera diversa a seconda del gruppo al quale appartengono e gli operatori sanitari potrebbero valutare diversamente le loro condizioni (ad esempio in senso migliorativo se hanno molte aspettative nel trattamento sperimentale).

Lo studio clinico controllato randomizzato è uno studio prospettico, quindi la sperimentazione viene condotta parallelamente nei due gruppi e i risultati ottenuti vengono analizzati alla fine dello studio.

E' importante che l'analisi dei dati venga effettuata su tutti i soggetti inizialmente reclutati e che nessun paziente sia escluso dallo studio. E' infatti possibile che alcuni pazienti ammessi allo studio e assegnati ad uno dei trattamenti manifestino sintomi o condizioni tali da ritenere necessari la sospensione o il cambio del trattamento (aggravamento della malattia, intollerabilità o tossicità del farmaco...). Anche le informazioni riguardanti chi non ha seguito il protocollo, o chi si è ritirato dallo studio, devono essere comprese nell'analisi finale dei dati.
Esiste un generale consenso nei confronti dell'analisi effettuata secondo il principio dell'intenzione al trattamento (intention to treat), per cui i pazienti sono valutati in base al gruppo a cui erano stati originariamente assegnati, indipendentemente dal completamento o meno del trattamento previsto (ciò che si confronta è l'intenzione di trattare). Questo principio permette di valutare l'efficacia del trattamento nelle condizioni reali, nelle quali il paziente potrebbe non aderire al trattamento che gli è stato assegnato. L'analisi dei dati in base al trattamento effettivamente ricevuto dai pazienti che hanno portato a termine la sperimentazione (per protocol) valuta invece l'efficacia del trattamento in condizioni ideali di compliance. In pratica: un trattamento potrebbe essere molto efficace, ma produrre anche un elevato numero di abbandoni a causa degli effetti collaterali. L'analisi intention to treat permette di rilevare e quantificare questo aspetto (che invece non emergerebbe nell'analisi per protocol), ridimensionando l'efficacia complessiva e l'applicabilità del trattamento.

Esistono infine problemi connessi alle modalità di presentazione dei risultati degli studi in letteratura. Una insufficiente quantità e qualità delle informazioni contenute negli articoli può non consentire al lettore una valutazione critica della validità dello studio, anche ai fini dell'applicabilità dei risultati alla propria pratica clinica. Le principali riviste scientifiche, nelle norme per gli autori, obbligano gli stessi ad una puntuale descrizione del disegno dello studio. Nel 1996 un gruppo internazionale di epidemiologi clinici, statistici ed editori ha elaborato le raccomandazioni racchiuse nel documento CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), allo scopo di assistere gli autori nella presentazione dei loro studi clinici, ma anche di assicurare al lettore le informazioni indispensabili per la valutazione e la interpretazione dei risultati.
Il documento CONSORT, ulteriormente revisionato nel 1999, comprende una check-list di 22 punti che, dal titolo alla discussione, definiscono i requisiti standard essenziali per la presentazione di RCT. Prevede inoltre un diagramma di flusso (disponibile in traduzione italiana in calce alla pagina) per documentare, in modo trasparente, la progressione dei soggetti inclusi nello studio attraverso le varie fasi della sperimentazione, a partire dall'arruolamento e fino al termine del loro coinvolgimento. Nel sito Consort-statement.org è possibile accedere alla versione integrale del documento, del quale è prevista una prossima versione in italiano.

Bibliografia

1. Alessandro Liberati. Studi controllati randomizzati. Master in Metodologia delle Revisioni Sistematiche. Istituto Superiore di Sanità, 13 maggio 2002. [Testo integrale]
2. Elena Telaro, Alessandro Liberati. Metodologia per la valutazione dell'efficacia degli interventi riabilitazione. FisiOnline - Medical Adjournement, 2000. [Testo integrale]
3. Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E. Guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000. [Riassunto] (Traduzione italiana della prima edizione: Enkin M, Keirse M, Chalmers I. L'efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto. Como: Red edizioni; 1993, 16-23)
4. Bisanti L et al. Guida all'apprendimento della epidemiologia clinica. Valutazione dell'efficacia di un intervento clinico. Epidemiologia e prevenzione 1989;40-41:3-22.
5. Hollis S, Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999;319:670-4. [Testo integrale]
6. Ruiz-Canela M et al. Intention to treat analysis is related to methodological quality (Letter). BMJ 2000;320:1007. [Testo integrale]
7. Liberati A. Guida alla lettura critica di un articolo sulla efficacia di un trattamento. Nuovi Argomenti in Medicina 1986;2:341:51.
8. Moher D et al. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. JAMA 2001;285:1987-91. [Testo integrale]
9. Peto R et al. Disegno ed analisi degli studi clinici randomizzati che richiedono un'osservazione protratta nel tempo per tutti i pazienti. Argomenti di Oncologia 1980; 1:263-84.
10. Jadad AR. Randomised Controlled Trials. BMJ Books, London, 1998. [Testo integrale]
11. Victor M. Montori. Intention-to-treat principle. CMAJ, 2001;13:165. [Testo integrale]