Interpretare e valutare le prove di efficacia
Come valutare una revisione sistematica?
Le revisioni sistematiche (RS) differiscono dalle revisioni tradizionali della letteratura in quanto riuniscono, in una misura di efficacia, i risultati di tutti gli studi clinici condotti su di un determinato argomento, ottenendo una stima basata su di un numero maggiore di soggetti, quindi statisticamente più stabile e clinicamente più affidabile [1].
Non è raro che studi clinici condotti sullo stesso argomento diano risultati contrastanti. Una RS serve a fornire un dato conclusivo su di un trattamento controverso, poiché genera una indicazione unica e complessiva a partire dalle informazioni, anche contrastanti, contenute nei singoli studi clinici analizzati [2].
Con il termine metanalisi (utilizzato talvolta impropriamente come sinonimo di RS) si definisce invece la tecnica clinico-statistica che consente di assemblare, in un unico risultato cumulativo, i risultati di più studi clinici su di un medesimo trattamento.
Le tappe dell'elaborazione di una RS sono [3]:
- definire gli obiettivi della revisione, specificando le caratteristiche degli studi che hanno i requisiti per essere inclusi (che sono cioè eleggibili);
- ricercare attivamente ed identificare tutti gli studi eleggibili, pubblicati e non pubblicati;
- descrivere, per ogni singolo studio identificato, le caratteristiche e valutarne la qualità metodologica;
- selezionare gli studi, motivando le ragioni delle eventuali esclusioni;
- produrre un data base più completo possibile, coinvolgendo dove necessario e fattibile gli autori dei singoli studi;
- analizzare i risultati degli studi inclusi nella RS, combinandoli insieme e, dove appropriato, fornendo una sintesi quantitativa dei risultati;
- valutare la eventuale eterogeneità degli studi inclusi nella RS;
- preparare un rapporto strutturato specificando obiettivi, metodi e risultati della RS.
Per valutare la qualità e selezionare le RS incluse, il gruppo di lavoro di SaPeRiDoc ha preso in considerazione i criteri di lettura proposti in Users' guide to the medical literature [4,5] e in PRISMA statement [6,7]:
I risultati della RS sono validi?
- La RS è indirizzata verso un problema clinico chiaro e ben definito?
- La RS descrive la metodologia seguita: sono stati ricercati ed inclusi tutti gli studi clinici rilevanti? È stata valutata la validità intrinseca dei singoli studi inclusi? I risultati tra uno studio e l'altro sono simili? La valutazione degli studi è riproducibile?
Quali sono i risultati della RS?
- Quali sono i risultati complessivi che si ricavano dalla RS?
- Quanto sono precisi i risultati?
I risultati mi aiuteranno nella cura dei miei assistiti?
- Le conclusioni della RS possono essere applicate ai propri assistiti?
- Sono state prese in considerazione e sono state valutate tutte le conseguenze clinicamente importanti?
- Quale è il bilancio costo-beneficio?
Bibliografia
1. Marchioli R. Tognoni G. Cause-effetti in medicina. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 1994
2. Messori A et al. La metanalisi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 1994
3. Chalmers I, Altman DG. Systematic reviews. London: BMJ Publishing Group; 1995
4. Oxman AD et al, for the Evidence Based Medicine Working Group. How to Use an Overview. JAMA 1994;272:1367-71 (Traduzione italiana: Users' guide to the medical literature. JAMA ed it. 1998;10:55-62)
5. Oxman AD et al. Summarizing the evidence. In: Guyatt G et al, editors. Users' guides to the medical literature. Chicago: JAMA Press; 2002. p. 155-73
6. Moher D et al, The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med 2009;6:e1000097
7. Liberati A et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med 2009;6:e1000100