Interpretare e valutare le prove di efficacia
Come valutare criticamente una linea guida?
Le linee guida hanno una funzione di supporto decisionale (servono per assistere); sono (o dovrebbero essere) sviluppate in modo sistematico, tenendo conto di tutte le prove di efficacia disponibili; i pazienti devono (o dovrebbero) essere coinvolti nel processo di elaborazione e nell'utilizzo delle linee-guida.
Per questi motivi, la metodologia di elaborazione di una linea guida implica alcuni elementi irrinunciabili [1,2]:
- la multidisciplinarietà del gruppo che sviluppa la linea guida;
- la ricerca delle prove di efficacia condotta secondo criteri di sistematicità;
- la classificazione delle raccomandazioni, in base alla qualità delle prove di efficacia che le supportano;
- la identificazione di indicatori di monitoraggio E' infatti importante verificare nel tempo se almeno le principali raccomandazioni sono state effettivamente implementate, indipendentemente dall'approccio adottato per produrle, in modo da valutarne l'impatto. Per questo esse devono essere accompagnate dalla specificazione dei benefici attesi e da indicatori appropriati che permettano un'attività di audit clinico.
Per valutare la qualità metodologica di una linea guida, ad esempio, il gruppo di lavoro di saperidoc. ha preso in considerazione [3]:
- l'agenzia o l'organismo che l'ha finanziata e/o prodotta;
- la data di elaborazione;
- se si tratta di una linea guida originale o se rappresenta l'adattamento o l'adozione di una linea guida elaborata da altri;
- la composizione del gruppo che l'ha prodotta, se ed in quale equilibrio la multidisciplinarietà è stata rispettata;
- la presenza di una classificazione del livello di evidenza (la qualità del disegno dei singoli studi che supportano la raccomandazione), dalla quale derivare la forza della raccomandazione;
- la descrizione della metodologia utilizzata per identificare, valutare, selezionare e combinare le prove di efficacia disponibili, compresi i criteri di consultazione delle banche dati;
- se è prevista una strategia di implementazione e se sono descritti gli indicatori di processo e di risultato per la valutazione di impatto;
- se è prevista una data di revisione ed aggiornamento della linea guida.
Oltre a questi elementi metodologici, in un approccio rivolto specificatamente ai clinici, la Users' guide to the medical literature [4] propone una ulteriore serie di domande al fine di riconoscere validità, rilevanza clinica e utilità nell'assistenza di una linea guida.
Validità delle raccomandazioni
- Sono state prese in considerazione e sono state valutate tutte le diverse opzioni terapeutiche e tutti gli esiti importanti di ogni trattamento?
- Le prove di efficacia disponibili sono state identificate, selezionate e combinate utilizzando un procedimento esplicito e razionale?
- Assegnare una preferenza ad un esito piuttosto che ad un altro è un problema di opinioni e di valori: giudizi di valore e metodo attraverso il quale si è raggiunto il consenso sono esplicitati? La linea guida è stata elaborata da un gruppo multidisciplinare? Sono stati considerati preferenze e valori dei pazienti?
- La linea guida è aggiornata? La bibliografia utilizzata per l'elaborazione della linea guida è aggiornata?
- Le raccomandazioni espresse nella linea guida sono state sottoposte a revisione e a verifica?
Rilevanza clinica e forza delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni forniscono consigli pratici, non ambigui, e clinicamente rilevanti?
- Esiste un classificazione delle prove di efficacia sulle quali le raccomandazioni si fondano? Quanto sono potenti le raccomandazioni?
Utilità delle raccomandazioni
- Le raccomandazioni possono essere applicate ai propri assistiti?
Il testo di riferimento sulle linee guida, in lingua italiana, è il manuale metodologico Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica [2] prodotto dall'Istituto superiore di sanità (ISS) con la collaborazione di CeVEAS, all'interno del Sistema nazionale linee guida (SNLG).
Un utile strumento è la traduzione italiana della Check list per la valutazione della qualità di linee guida per la pratica clinica, elaborata nell'ambito della collaborazione internazionale AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch & Evaluation) [5].
Informazioni originali su elaborazione e disseminazione di linee guida sono disponibili in italiano nel sito CeVEAS.
Bibliografia
1. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000;355:103-6.
2. Sistema nazionale linee guida. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Manuale metodologico. Roma: PNLG; 2002 [Testo integrale].
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developers' handbook. Edinburgh: SIGN; 2008 [Testo integrale].
4. Hayward RSA et al, for the Evidence Based Medicine Working Group. How to Use a Clinical Practice Guideline. JAMA 1995;274:570-4. JAMA 1995;274:1630-2. (Traduzione Italiana: Users' guide to the medical literature. JAMA ed it. 1998;10:75-87).
5. AGREE Collaboration. Checklist per la valutazione della qualità di linee guida per la pratica clinica. Area di Programma Governo Clinico. Bologna: Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna; 2001 [Testo integrale].