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Monitoraggio elettronico fetale

Linee guida su monitoraggio fetale

Per monitoraggio elettronico fetale (electronic fetal monitoring, EFM) in travaglio di parto si intende il controllo delle condizioni di benessere del feto mediante il ricorso alla registrazione del suo battito cardiaco con uno strumento elettronico, il cardiotocografo.

L'EFM in travaglio di parto viene utilizzato con l'obiettivo di rilevare una alterazione della frequenza cardiaca fetale (FCF), grazie alla quale riconoscere tempestivamente una condizione di ipossia e prevenirne l'ulteriore possibile aggravamento verso l'acidemia metabolica e l'eventuale conseguente danno cerebrale, che può esitare nella morte del feto o nella paralisi cerebrale.

L'EFM, introdotto nella pratica clinica negli anni settanta del secolo scorso, è divenuto nei paesi ad economia avanzata la modalità più comunemente impiegata per il controllo del benessere fetale in travaglio di parto. Uno studio epidemiologico condotto negli USA ha però evidenziato che "contrariamente alle aspettative iniziali legate ai miglioramenti in medicina perinatale, inclusi l'EFM e il conseguente ricorso al taglio cesareo, la prevalenza della paralisi cerebrale non è diminuita [1]. Inoltre, la revisione sistematica degli studi clinici controllati randomizzati (randomized clinical trial, RCT) condotti sull'uso dell'EFM non ha confermato i risultati di carattere preventivo attesi dall'applicazione della metodica: non viene dimostrata infatti alcuna diminuzione della mortalità perinatale, della paralisi cerebrale, della frequenza di un basso indice di Apgar alla nascita e dei ricoveri in unità di cura intensiva neonatale, mentre si registra un aumento dei tassi di intervento sulla madre [2].

Una revisione sistematica degli studi ha identificato - fra 1628 articoli pubblicati fra gennaio 1996 e aprile 2006 - tre studi osservazionali e una metanalisi di valutazione di efficacia dell'EFM nella prevenzione del danno cerebrale. Da questa revisione emerge che unicamente condotte cliniche conseguenti al rilievo di anormalità cardiotocografiche correlate ad alterazioni del pH fetale risultano associate a una riduzione della frequenza di convulsioni cerebrali neonatali. Tuttavia, gli unici due studi con follow-up a lungo termine hanno mostrato che le convulsioni che possono essere predette sono prive di significato prognostico. Oltre a questo elemento di dubbia rilevanza clinica, l'EFM non mostra effetti sulla mortalità perinatale o sulla morbosità neurologica pediatrica [3].

E' stato rilevato che in 9 paesi industrializzati l'incidenza della paralisi cerebrale negli ultimi 30 anni non ha conosciuto un significativo decremento nonostante l'uso diffuso dell'EFM, mentre nello stesso periodo si è assistito ad un incremento di circa cinque volte del tasso di tagli cesarei, da attribuire in parte all'aumento dell'indicazione rappresentata dal distress fetale in travaglio di parto rilevato mediante EFM [4]. L'incerto valore dell'EFM nel prevenire la paralisi cerebrale e la dimostrata associazione tra taglio cesareo eseguito in corso travaglio di parto e aumento del rischio di emorragia, infezione e tromboembolia materni [5] portano a ipotizzare per la metodica EFM uno sfavorevole rapporto rischi/benefici [4].

Le linee guida (LG) su EFM elaborate da agenzie di sanità pubbliche o da società scientifiche e disponibili in rete, identificate attraverso un processo di revisione sistematica (novembre 2003) di banche dati [6], sono quelle prodotte da:

  • The Canadian task force on preventive health care (CTFPHC), agenzia governativa canadese [7] 
  • US preventive services task force (USPSTF), agenzia governativa americana [8]
  • Society of obstetricians and gynaecologists of Canada (SOGC) [9,10]
  • Società italiana di ginecologia e ostetricia (SIGO) [11]
  • Società lombarda di ostetricia e ginecologia (SLOG) [12]
  • Royal college of obstetricians and gynaecologists (RCOG) [13]
  • Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists (RANZCOG) [14]

Oltre a queste LG è disponibile un rapporto di Technology assessment (TA) elaborato dall'agenzia governativa francese

  • Agence nationale d'accréditation et d'evaluation en santé (ANAES) [15]

Tutte le LG e il rapporto di TA sono accessibili, in testo integrale e gratuitamente, attraverso i link nella bibliografia in calce a questa pagina.

 

 

A questi documenti si è aggiunta, successivamente, la LG dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring [16], pubblicata in maggio 2005 e non disponibile gratuitamente in rete. Questa LG distingue le raccomandazioni in due livelli delle prove.

Le raccomandazioni fondate su prove di efficacia di buona qualità e coerenti fra di loro (livello A) sono:

  • La frequenza di EFM falsamente positivo è alta
  • L'utilizzo di EFM è associato a un tasso elevato di interventi operativi (vacuum extractor, forcipe e taglio cesareo)
  • Dall'utilizzo di EFM non consegue una riduzione dei tassi di paralisi cerebrale
  • Nei casi di decelerazioni variabili persistenti dovrebbe essere presa in considerazione l'amnioinfusione, poichè riduce la necessità di ricorrere a un taglio cesareo urgente

Le altre raccomandazioni, basate su prove di efficacia di qualità limitata o incoerenti (livello B), sono:

  • Il travaglio di parto di donne in condizioni di alto rischio dovrebbe essere monitorato continuativamente
  • Non vi sono attualmente indicazioni all'utilizzo della ossimetria pulsatile fetale nella routine clinica

Oltre a queste raccomandazioni, coerenti con quelle di altre LG fondate su prove di efficacia, ACOG ha preso in considerazione la valutazione a posteriori di EFM, un elemento non affrontato in precedenza da altre agenzie. Sulla base degli studi disponibili, la LG di ACOG rileva che

  • La re-interpretazione dei tracciati cardiotocografici, in particolare quando è noto l'esito neonatale, non è affidabile (livello B)

Questa raccomandazione, al pari delle altre, dovrebbe orientare le attività ostetrico-forensi peritali [17] anche in Italia.

 

 

Considerata la necessità di rivalutare il ruolo dell'EFM in travaglio di parto rispetto agli scopi per i quali era stato introdotto nella pratica clinica circa trenta anni fa, un gruppo di professionisti (ostetrico-ginecologi, neonatologi, metodologi e ostetriche) dell'Università degli studi di Bologna, delle Ausl di Bologna, Modena, Forlì, Cesena, Rimini e del Centro per la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modena, nell'ambito di un programma della Regione Emilia-Romagna di promozione di interventi per l'umanizzazione della nascita, al termine di un processo sistematico di valutazione e aggiornamento delle prove di efficacia (attraverso una revisione sistematica della letteratura) e di rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni formulate nella LG di RCOG [13], ha elaborato una linea guida fondata su prove di efficacia sulla sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto.

Dove si è deciso di modificare le singole raccomandazioni rispetto al documento originale di RCOG (per la pubblicazione successiva di nuove prove di efficacia o perché le indicazioni diagnostiche contenute non sono state giudicate applicabili alla situazione locale), il razionale delle modifiche è stato esplicitato e, nel testo, le raccomandazioni modificate sono state evidenziate con (*) e corredate del relativo riferimento bibliografico. La LG è stata infine sottoposta alla valutazione di revisori esterni al gruppo di lavoro.

Il testo integrale della linea guida, comprendente la descrizione della metodologia di elaborazione e del sistema di classificazione delle prove di efficacia adottato, è disponibile in calce a questa pagina.

Le linee guida forniscono raccomandazioni basate su di una revisione sistematica della letteratura, ma possono non includere rilevanti risultati della ricerca scientifica, se sono stati resi noti dopo la loro pubblicazione. Per mantenere la linea guida aggiornata è stata condotta una nuova ricerca sistematica della letteratura (aggiornata a maggio 2007) che non ha identificato studi o ricerche le cui conclusioni inducano a modificare, in tutto o in parte, le raccomandazioni presenti. Questo documento non dovrebbe essere utilizzato dopo il 01.06.2008.

 

Bibliografia

1. Winter S, Autry A, Boyle C, Yeargin-Allsopp M. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study. Pediatrics 2002;110:1220-5 [Medline]
2. Thacker Sb, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004 [Riassunto]
3. Graham EM, Petersen SM, Christo DK, Fox HE. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention of perinatal brain injury. Obstet Gynecol 2006;108:656-66 [Medline]
4. Clark ST, Hankins DV. Temporal and demografic trends in cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:628-33 [Medline]
5. Lilford RJ, van Coeverden de Groot HA, Moore PJ, Bingham P. The relative risks of cesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effetcs of medical dissorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:883-92 [Medline]
6. Regione Emilia-Romagna Progetto 3. La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto. Linea guida fondata su prove di efficacia. Bologna; 2004 [Testo integrale in calce a questa pagina]
7. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1997. 157-65 [Testo integrale]
8. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1996. 433-42 Testo integrale T8. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1996. 433-42 esto integrale in traduzione italiana
9. Working Group on Fetal Health Surveillance in Labour. Fetal health surveillance in labour. SOGC Clinical practice guidelines 112, March 2002. Part I: Standard Fetal Surveillance In Labour. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:250-62 [Testo integrale]
10. Working Group on Fetal Health Surveillance in Labour. Fetal health surveillance in labour. SOGC Clinical practice guidelines 112, April 2002. Part II: New Technologies For Fetal Surveillance In Labour. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:342-8 [Testo integrale]
11. Sigo: Linee guida per travaglio di parto. [Testo integrale]
12. Raccomandazioni di assistenza a travaglio e parto a termine di gravidanza. Milano: SLOG; 1999 [Testo integrale]
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. Evidence-based clinical guideline number 8. London: RCOG; 2001 [Testo integrale]. Il testo integrale della linea guida è disponibile anche a questo altro indirizzo
14. Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists (RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; 2002 [Testo integrale]
15. Agence nationale d'accréditation et d'evaluation en santé (ANAES). Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque fœtal au cours de l'accouchement normal. Paris: ANAES; 2002 - Testo integrale in francese] R15. Agence nationale d'accréditation et d'evaluation en santé (ANAES). Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque fœtal au cours de l'accouchement normal. Paris: ANAES; 2002 - Riassunto in inglese]
16. Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Practice Bulletin No. 70. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106:1453-61 [Medline]
17. Zain HA, Wright JW, Parrish GE, Diehl SJ. Interpreting the fetal heart rate tracing. Effect of knowledge of neonatal outcome. J Reprod Med 1998;43:367-70 [Medline]

 


Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
  1. SaperiDoc
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