Newsletter perinatale

Burlo Garofolo - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico materno-infantile SaPeRiDoc - Centro di DOCumentazione per la SAlute PErinatale e RIproduttiva - Pagina iniziale
 

Newsletter (numero 7.2)

 
 
Papiro

La fertilità dopo un aborto spontaneo del I trimestre non è influenzata dal trattamento eseguito

 

Obiettivo

Follow-up a lungo termine per la valutazione degli esiti riproduttivi in donne con precedente aborto nel I trimestre di gestazione. Le pazienti erano state reclutate nello studio MIST, studio multicentrico randomizzato controllato (RCT), con l'obiettivo di valutare l'incidenza di infezione ginecologica a seguito di aborto in 3 gruppi di allocazione (trattamento medico, chirurgico o di attesa).

 

Metodo

  1. Popolazione
    1. 1199 donne arruolate in 7 ospedali inglesi per il Trial MIST, sulla base di una diagnosi di aborto del I trimestre (<13 settimane di gestazione) documentata ecograficamente. I criteri di esclusione erano: emorragia severa, dolore pelvico, gravidanza multipla, iperpiressia (T>37.5░C), asma severa, malattie emolitiche o discrasie ematiche, terapia in corso con anticoagulante o corticosteroidei, abitudine al fumo in donne con etÓ >35 anni, mancata comprensione della lingua inglese scritta. Delle 1199 donne arruolate nel trial originario, 1128 hanno accettato di partecipare al successivo follow-up costituito dalla somministrazione di un questionario inviato per posta. E' stato possibile ricostruire l'anamnesi ostetrica post-aborto di 762/1128 donne (68%).
  2. Intervento
    1. 399 donne assegnate al gruppo di attesa e quindi rinviate al domicilio; 398 pazienti sottoposte a trattamento medico (ricovero in ospedale e terapia con 800 μg di misoprostolo per via vaginale, associato a 200mg di mifepristone orale 24-48 ore prima in caso di ritenzione di embrione o feto); 403 donne sottoposte a trattamento chirurgico di revisione della cavitÓ uterina in anestesia generale.
  3. Controllo
    1. per ogni intervento, tutti gli altri interventi considerati.
  4. Outcomes/Esiti
    1. incidenza di gravidanza e di parto di nato vivo, nei 5 anni successivi all'aborto.
  5. Tempo
    1. pazienti reclutate tra maggio 1997 e dicembre 2001. La durata del follow-up decorreva dal momento del reclutamento fino a 5 anni dopo il trattamento.
 

Risultati principali

Tra le donne che hanno risposto al questionario, 634/758 (84%; intervallo di confidenza al 95%, IC95%: 81%, 86%) sono andate incontro a gravidanza entro 5 anni dal precedente aborto, ma solo 565/689 (82%, IC: 79%, 85%) hanno espletato il parto. Il tempo trascorso dall'aborto di riferimento al successivo parto, Ŕ risultato simile nei tre gruppi. A 5 anni infatti, 177 donne su 224 (79%; IC95%: 73%, 84%) sono riuscite a portare a termine una gravidanza nel gruppo di attesa, 181/230 (79%; IC95%: 73, 84%) nel gruppo sottoposto a trattamento medico e 192/235 (82%; IC95%: 76%, 85%) nel gruppo sottoposto a trattamento chirurgico. Il numero di gravidanze precedenti all'aborto non Ŕ un fattore predittivo significativo del tempo intercorso fra aborto e successiva gravidanza (p=0.107). Sono invece risultati significativi sia l'etÓ materna (p<0.001) che il numero di aborti avvenuti precedentemente a quello di riferimento (p<0.001). Nei cinque anni considerati, infatti, hanno partorito 378 donne su 447 (85%) che non avevano avuto precedenti aborti, 122/166 (74%) tra quelle con un unico aborto precedente, 33/49 (67%) tra le donne che avevano subito due aborti e 14/24 (58%) nel caso di tre o pi¨ aborti. I risultati rimangono significativi per entrambi i fattori predittivi, anche quando aggiustati nel modello multivariato. I risultati sono presentati in tabella.

 

Conclusioni

Il tipo di trattamento scelto per la gestione dell'aborto del I trimestre non influisce sul tasso di fertilitÓ della donna. Le pazienti possono essere dunque rassicurate sul fatto che il tasso di fertilitÓ non Ŕ alterato dalla scelta del trattamento intrapreso.

 

Tabella. Hazard ratio di regressione proporzionale per il tempo tra aborto e parto successivo

Fattore Predittivo
Hazard ratio (IC 95%)
P value
EtÓ Materna < 25 anni
1.00*
<0.001
EtÓ Materna: 25-29 anni
0.98 (0.74; 1.31)
<0.001
EtÓ Materna: 30-34 anni
0.96 (0.73; 1.27)
<0.001
EtÓ Materna: 35-39 anni
0.69 (0.50; 0.94)
<0.001
EtÓ Materna ≥ 40 anni
0.21 (0.12; 0.38)
<0.001
N░ di Precedenti aborti = 0
1.00*
0.006
N░ di Precedenti aborti = 1
0.76 (0.62; 0.93)
0.006
N░ di Precedenti aborti = 2
0.68 (0.48; 0.97)
0.006
N░ di Precedenti aborti ≥ 3
0.63 (0.40; 1.01)
0.006

* categorie di riferimento


 
 

I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura di Alice Sorz, Stefania Rispoli, Anna Erenbourg

Altri studi sull'argomento

Una revisione sistematica di RCT ha confrontato la gestione di attesa con il trattamento chirurgico in donne con un aborto spontaneo del primo trimestre. Si evidenzia un maggior rischio di aborto incompleto per il gruppo di attesa (rischio relativo, RR: 5.37; IC95%: 2.57, 11.22) [1]. L'infezione post-intervento era significativamente meno frequente nel gruppo di attesa (RR: 0.29; IC: 0.09, 0.87) [1]. Il successivo Trial MIST, di cui il presente studio rappresenta il follow-up, non ha invece dimostrato nessuna differenza significativa in termini di incidenza di infezione tra i 3 gruppi [2]. Il confronto tra i diversi management per l'aborto spontaneo del primo trimestre in termini di fertilitÓ a lungo termine Ŕ meno affrontato in letteratura. Un precedente studio di coorte ha evidenziato una percentuale di gravidanze a 18 mesi dall'aborto di circa 73% [3] e una coorte pi¨ recente ha dimostrato un rate di concepimento a lungo termine e di gravidanza simile in donne con trattamento medico o chirurgico [4]. Questi ultimi dati mostrano un intervallo medio tra aborto e concepimento di 8 mesi in entrambi i gruppi (p=0.97) e una differenza non significativa in termini di concepimento (97.7%; p=0.99) e natalitÓ (85.2 vs 88.2%; p=0.72). Infine due lettere riguardanti il follow-up di trial randomizzati precedenti, non hanno rilevato alcuna differenza significativa nel rate di concepimento nÚ tra approccio chirurgico e attesa [5], nÚ confrontando l'approccio medico a quello chirurgico a seguito di fallimento della gestione di attesa [6].

 

Che cosa aggiunge questo studio

Questo Ŕ il primo studio di ampie dimensioni che valuta la miglior strategia di gestione delle pazienti con aborto del I trimestre. Dopo un aborto il tasso di fertilitÓ a 5 anni resta alto e non Ŕ influenzato dal trattamento intrapreso. Fattori come l'etÓ  avanzata e la presenza di pi¨ di tre aborti si riconfermano invece associati a una riduzione del numero di parti

 

Commento

ValiditÓ interna
Disegno dello studio: si tratta di un follow-up di un RCT. La randomizzazione Ŕ stata eseguita tramite un sistema centrale telefonico. E' stato utilizzato un sistema di minimizzazione per garantire l'omogeneitÓ dei tre gruppi per centro di appartenenza, paritÓ delle gestanti, tipo di aborto. L'arruolamento delle pazienti era originariamente stato effettuato per il Trial MIST volto a valutare l'incidenza di infezione post-aborto del primo trimestre a seguito dei 3 tipi di management. La numerositÓ campionaria Ŕ stata quindi stimata sulla base di un outcome primario diverso, limitando la validitÓ dei risultati.
Esiti: l'esito Ŕ rilevante e facilmente misurabile. L'associazione con i fattori di rischio Ŕ stata valutata tramite questionario auto-compilato; le informazioni venivano controllate con quelle raccolte dai medici di base. In caso di discordanza ha fatto fede l'informazione proveniente dalla donna. L'adesione allo studio Ŕ stata di 68%; la validitÓ delle associaizoni rilevate sono state confermate dall'analisi di sensibilitÓ.
 
TrasferibilitÓ
Popolazione studiata: La popolazione studiata nel Trial MIST era simile a quella italiana. Le donne allocate ai 3 gruppi di randomizzazione erano omogenee per etÓ, epoca gestazionale all'intervento, paritÓ e tipo di aborto. La percentuale di responders al follow-up Ŕ stata di 68%, senza differenze significative, tra responders e non, per le principali caratteristiche della popolazione.
Tipo di intervento: l'aborto del I trimestre rappresenta un avvenimento frequente e il trattamento pi¨ diffuso Ŕ quello chirurgico mediante revisione della cavitÓ uterina. L'esito di fertilitÓ a lungo termine Ŕ equivalente per le tre procedure considerate. Nel counselling alle donne risulta quindi utile proporre altre modalitÓ di gestione, considerando anche altri fattori quali la preferenza della donna, il risvolto emozionale ed economico.

 
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