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Episiotomia

Efficacia a medio termine

Due studi controllati randomizzati (RCT) hanno valutato le conseguenze a medio termine dell''episiotomia. Nel primo studio [2], oltre 900 donne con gravidanza singola a termine, feto in presentazione cefalica e parto spontaneo, sono state randomizzate a ricevere l'episiotomia mediolaterale in casi selezionati (solamente per indicazioni fetali: bradicardia, tachicardia, liquido tinto di meconio) o di routine. Tra i due gruppi non sono emerse differenze significative nel rischio relativo (RR) di incontinenza urinaria a tre mesi (RR 1.0; 95% IC 0.76-1.30) o a tre anni di distanza dal parto (RR 0.95; 95% IC 0.77-1.16). Alle stesse conclusioni giunge il secondo RCT [3] in cui, nei due gruppi con episiotomia mediana ristretta a casi selezionati o di routine (in totale quasi 700 donne), non si sono riscontrate differenze nel rischio di incontinenza urinaria a tre mesi (RR 0.95; IC 95%: 0.68-1.32).

Due revisioni narrative [4-6] e una revisione sistematica [7] hanno dimostrato l'assenza di dati che provino l'efficacia dell'episiotomia nella prevenzione dei difetti del pavimento pelvico, incontinenza urinaria o fecale e prolasso genitale.
La revisione sistematica (16 studi tra RCT e studi prospettici di coorte, aggiornata al 2004) [7] rileva la scarsa qualità della maggior parte degli studi, causata principalmente da limiti nella conduzione del follow up, in particolare:
- nessun studio descrive l'impatto a lungo termine dell'episiotomia, l'osservazione avviene per periodi di tempo troppo brevi (<1 anno, nella maggior parte degli studi), non sufficienti ad identificare correttamente l'incidenza dei disturbi;
- i metodi di rilevazione utilizzati sono diversi, costituiti da variabili intermedie (perineometria, test urodinamici, sintomi riferiti), non validate come predittive di incontinenza urinaria o fecale.
Pur con questi limiti, la metanalisi degli studi conclude che l'episiotomia non protegge da incontinenza urinaria, fecale o prolasso genitale nel periodo compreso tra tre mesi e 5 anni dopo il parto. La maggior parte degli autori riporta un decremento della funzionalità del pavimento pelvico nelle donne sottoposte ad episiotomia.
L'analisi dei dati, aggiustata per variabili quali parità, peso neonatale, durata del secondo stadio del travaglio, non identifica comunque l'episiotomia come fattore di rischio indipendente per l'incontinenza, nella maggior parte degli studi.

La revisione sistematica comprende uno studio non randomizzato [8] - condotto da un gruppo di ricerca italiano - in cui è stata confrontata, tre mesi dopo il parto, la frequenza di danni del pavimento pelvico (incontinenza urinaria e anale e prolasso genitale) in un gruppo di 254 primipare che avevano subito l'episiotomia mediolaterale e in un gruppo - con le medesime caratteristiche - di 265 donne con perineo intatto o lacerazioni spontanee di primo e secondo grado. In ogni donna sono state valutati incontinenza urinaria da stress e urge incontinence, incontinenza anale, dispareunia e dolore perineale, manometria vaginale e test digitale di tonicità del pavimento pelvico, uroflussometria e prolasso urogenitale. Le donne con episiotomia mediolaterale non differiscono dalle altre nella incidenza di incontinenza urinaria e anale e di prolasso genitale, ma fra di loro dispareunia e dolore perineale tre mesi dopo il parto sono significativamente superiori a quelli registrati fra le donne senza episiotomia (dispareunia odds ratio OR 2.43; 95% IC 1.08-5.45; dolore perineale OR 3.09; 95% IC 1.20-7.99). L'episiotomia, inoltre, è risultata associata a valori significativamente inferiori di tonicità del pavimento pelvico. Lo studio italiano [8], pur non essendo uno studio randomizzato, riveste interesse per la sua coerenza con i risultati degli RCT sullo stesso argomento condotti in precedenza [2,3].

In uno studio precedente [9] condotto in Canada su 949 donne, peso del neonato, episiotomia, durata del periodo espulsivo e analgesia peridurale non si erano rivelati predittivi di incontinenza urinaria a tre mesi dal parto e risultati sovrapponibili erano stati rilevati nel sottogruppo delle primipare. Per la prima volta, in questo studio, è stato considerato il ruolo della incontinenza urinaria contratta in gravidanza, che circa raddoppia la probabilità di incontinenza urinaria a tre mesi dal parto, indipendentemente dalla modalità (vaginale o taglio cesareo) del parto.

 
 


Data di pubblicazione: 11/12/2008

 
 
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