Newsletter perinatale

Burlo Garofolo - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico materno-infantile SaPeRiDoc - Centro di DOCumentazione per la SAlute PErinatale e RIproduttiva - Pagina iniziale
 

Newsletter (numero 9.2)

 
 
Papiro

Parto vaginale dopo due tagli cesarei: prove insufficienti per decidere

 

Obiettivo

Revisione sistematica con metanalisi di studi osservazionali per valutare la percentuale di successo e il rischio di esiti sfavorevoli, per la donna e il neonato, del travaglio di parto vaginale in donne multipare, precedentemente sottoposte a due o più tagli cesarei (PVTC-2).

 

Metodo

  1. Popolazione
    1. 17 studi osservazionali (serie di casi o studi di coorte): 5666 donne esposte a travaglio di parto dopo due (N=5209) o più (N=357) tagli cesarei
  2. Esposizione
    1. travaglio di parto a insorgenza spontanea o indotta, associata o meno a parto pilotato con ossitocina in donne precedentemente sottoposte a due o più tagli cesarei (TC) elettivi o d'emergenza
  3. Controllo
    1. 1) parto vaginale in donne sottoposte a un singolo taglio cesareo elettivo o di emergenza (6 studi, N esposte=4565; N controllo=50685); 2) terzo taglio cesareo elettivo o di emergenza (8 studi, N esposte=2829; N controllo=10897); 3) nessun gruppo di controllo (5 studi, N esposte=329)
  4. Oucomes/Esiti
    1. primari: frequenza di successo del travaglio di prova. Secondari: esiti avversi materni (incidenza di rottura di utero, isterectomia, necessità di trasfusione ematica, febbre) e neonatali (ipossia e mortalità perinatale, ricovero in unità di terapia intensiva neonatale)
  5. Tempo
    1. valutazione degli esiti alla nascita e nel periodo immediatamente successivo. Strategia di ricerca della letteratura aggiornata al 2008
 

Risultati principali

La frequenza di successo del travaglio di prova (parto vaginale) nelle donne del gruppo PVTC-2 è pari a 71.7% (4064/5666; 17 studi). In questo gruppo la frequenza  di rottura di utero è pari a 1.36% (74/5421; 16 studi), con una variabilità tra gli studi tra 0 e 5.4%; la frequenza di isterectomia è pari a 0.55% (14/2512; 14 studi); la necessità di trasfusioni è pari a 2.01% (49/2428; 8 studi).
Gli esiti neonatali sono stati valutati in 6 studi: un totale di 3 casi di asfissia o morte perinatale e di 90 ricoveri in terapia intensiva sono stati registrati fra i nati di donne nel gruppo PVTC-2. Non si rileva differenza nella frequenza degli esiti nei gruppi di comparazione.
Il calcolo dell'odds ratio (OR) per gli esiti studiati nel gruppo PVCT-2 rispetto al gruppo di donne sottoposte al terzo taglio cesareo (3°TCR) e rispetto a quelle che provano il travaglio dopo un solo precedente taglio cesareo (PVTC-1) è riportato in tabella.

 

Conclusioni

Gli studi disponibili suggeriscono che il travaglio di prova in donne con precedente storia di 2 o più TC è associato a una elevata percentuale di successo e a un basso rischio di rottura di utero. La probabilità di successo è maggiore se la donna ha già avuto un precedente parto vaginale. La morbosità materna per emotrasfusioni, isterectomia e febbre è paragonabile a quella delle donne del gruppo 3°TCR. I dati sugli esiti neonatali sono pochi e non suggeriscono un aumento di esiti avversi.

 

Tabella. Esiti materni a confronto: PVTC-2 versus 3°TCR e PVTC-2 versus PVTC-1

Esiti
OR
(IC 95%)
n (%)
n (%)
 
PVCT-2 vs TCR
PVTC-2 (N=2829)
3°TCR (N=10897)
Rottura d'utero
Non riportato
31 (1.09%)
12 (0.11%)
Trasfusioni
NS
47 (1.68%)
172 (1.67%)
Isterectomia
NS
9 (0.40%)
51 (0.63%)
Febbre
NS
192 (6.03%)
630 (6.39%)
 
PVCT-2 vs PVTC-1
PVTC-2 (N=4565)
PVTC-1(N=50685)
Successo (parto vaginale)
0.68 (0.56-0.81)
3276 (71.7%)
38814 (76.5%)
Rottura d'utero
2.38 (1.67-3.45)
69 (1.59%)
327 (0.72%)
Trasfusioni
1.78 (1.30-2.50)
41 (1.99%)
358 (1.21%)
Isterectomia
3.45 (1.64-7.69)
8 (0.56%)
42 (0.19%)

 
 

I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura Ilaria Fantasia, Luca Ronfani, Anna Erenbourg, Daniela Spettoli e Simona Di Mario

Altri studi sull'argomento

Due linee guida [1,2] raccomandano di proporre il travaglio di prova alle donne con un precedente TC trasversale sul segmento uterino inferiore, in assenza di controindicazioni e con un counselling appropriato su benefici e rischi materni e perinatali. Le caratteristiche per identificare le candidate idonee sono, oltre al precedente TC trasversale sul segmento uterino inferiore, caratteristiche pelviche adeguate, anamnesi negativa per rottura di utero o precedente cicatrice laparotomica, disponibilità immediata di un equipe in grado di eseguire un TC di emergenza. I documenti sono più cauti nelle indicazioni per le donne sottoposte a due o più tagli cesarei, dal momento che - pur in presenza di una buona percentuale di successo - gli studi a disposizione dimostrano un maggior rischio di rottura uterina (1% e 3.7%). La linea guida ACOG indica come uniche candidate al travaglio di prova le gravide con precedente parto vaginale, fattore protettivo nei confronti della rottura di utero [2].

Bibliografia
1. SOCG Clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. 2005; Number 155.
2. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. 2004; Number 54.

 

Che cosa aggiunge questo studio

È la prima revisione sistematica della letteratura che valuta esiti materni e neonatali del parto vaginale dopo 2 tagli cesarei e li confronta con il taglio cesareo ripetuto. Gli esiti materni nelle donne con PVTC-2 sono risultati sovrapponibili a quelli delle donne TCR. Si conferma, inoltre, il ruolo protettivo di un pregresso parto vaginale. Risultati più attendibili si potranno ottenere da studi prospettici randomizzati, ma questa revisione rappresenta un utile punto di partenza e offre alcuni spunti di riflessione sulla gestione di pazienti con 2 pregressi TC fortemente motivate al parto vaginale.

 

Commento

Validità interna
Disegno dello studio: revisione sistematica di studi osservazionali e metanalisi ben disegnata. La ricerca delle evidenze è multi-fonte. La strategia di ricerca è riproducibile. La selezione dei lavori è stata condotta da 2 revisori indipendenti sulla base di uno strumento validato per la valutazione di qualità degli studi osservazionali (STROBE). Il limite della metanalisi consiste nel disegno degli studi inclusi: serie di casi e studi di coorte. Gli studi analizzati non sono omogenei, come rilevato dai test utilizzati, ma non è stata condotta alcuna analisi stratificata per sottogruppi. In particolare, in 10 studi sono stati inclusi solo i casi con pregresso taglio trasversale sul segmento uterino inferiore, negli altri sono state incluse anche altre tecniche oppure non erano disponibili dati sul taglio cesareo pregresso. In alcuni studi sono state incluse donne con 3 o più pregressi TC. La proporzione di donne arruolate a cui veniva proposto il travaglio di prova varia nei diversi studi da 9.2% a 69%. La finestra temporale degli studi inclusi va dal 1989 al 2006. In 20 anni l'assistenza alla madre e al neonato si è modificata, influenzando la frequenza degli esiti rilevati e confondendo il nesso di causalità con l'esposizione studiata. Per questi motivi le conclusioni della metanalisi sono da considerare con estrema cautela.  
Esiti: sono rilevanti e ben misurabili. La dimensione del campione di donne esposte è però limitato rispetto alla rarità degli eventi considerati, in particolare quelli neonatali. I pochi eventi avversi osservati non consentono una precisa stima del rischio, riportata come odds ratio (OR), tranne che per i casi di rottura d'utero nel confronto fra PVTC-2 versus TCR. 

Trasferibilità
Popolazione studiata: è gia stato rilevato che le donne descritte nella metanalisi differiscono fra loro e questo elemento riduce la generalizzabilità dei risultati. In Emilia-Romagna è stato osservato nel periodo 2003-2008 un modesto, costante incremento della frequenza delle multipare (da 42.2% nel 2003 a 45.8% nel 2008); nel Registro nascita 2008, le donne con un pregresso TC (classe V di Robson) hanno costituito 9% del totale.
Tipo di intervento: se la ricerca producesse altre informazioni a conferma dei risultati di questa metanalisi, l'intervento potrebbe essere applicato nelle realtà in cui l'organizzazione dell'assistenza al parto permette un adeguato counselling alla donna.

 
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