Una revisione Cochrane sugli interventi per la contraccezione di emergenza conclude che alle donne che richiedono contraccezione di emergenza entro 72 ore dal rapporto non protetto dovrebbe essere offerto, come farmaco di scelta, Mifepristone o, in alternativa, una singola dose da 1.5 mg di Levonorgestrel [1]. Nelle donne che si presentano tra 72 e 120 ore dal rapporto a rischio, che preferiscono un metodo contraccettivo a lungo termine e che non sono a rischio di aver contratto malattie sessualmente trasmissibili, l'inserzione di dispositivo intrauterino al rame rappresenta l'alternativa più appropriata [1,2]. L'utilizzo di Ulipristal acetato come metodo di contraccezione di emergenza, somministrato esclusivamente entro 72 ore dal rapporto a rischio, è stato valutato in un precedente RCT di non inferiorità [3]. Il farmaco è stato approvato dall'EMEA per la contraccezione di emergenza entro 120 ore dal rapporto a rischio in maggio 2009 [4].  

Bibliografia
1. Cheng L et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD001324
2. FFPRHC Guidance. Emergency contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2006;32:121-8
3. Creinin MD et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1089-97
4. EMEA. CHMP Assessment report for Ellaone. Procedure No. EMEA/H/C/001027. London; 2009

Questo studio conferma i risultati del precedente trial: Ulipistral non è inferiore a Levonorgestrel se assunto entro 72 ore dal rapporto a rischio. Lo studio si proponeva di valutare l'efficacia anche dopo le 72 ore, ma il campione delle donne in questo sottogruppo è risultato inferiore a quello necessario per trarre conclusioni. Neppure la metanalisi inclusa nello studio fornisce informazioni in relazione a questo esito.

Validità interna 
Disegno dello studio: RCT di non inferiorità, multicentrico, in singolo cieco (la donna non era a conoscenza del tipo di trattamento ricevuto, chi conduceva lo studio sì). Non viene esplicitato il motivo per il quale è stato condotto uno studio di non inferiorità. La randomizzazione utilizzata, a blocchi di quattro, è stratificata per centri e per tempo intercorso tra rapporto a rischio e trattamento (entro 72 ore e tra 73 e 120 ore). Il nascondimento della sequenza veniva garantito dall'utilizzo di software di randomizzazione. Le donne allocate nei 2 gruppi di randomizzazione sono comparabili. Il campione dello studio è stato calcolato rispetto all'assunzione del trattamento entro 72 ore dal rapporto. Il margine per stabilire la non inferiorità è di 1% (viene quindi considerato non inferiore un risultato, nel gruppo del nuovo trattamento, che comprende 1% in più di gravidanze rispetto al gruppo del trattamento di confronto); il potere dello studio è pari a 85%. Il sottogruppo di donne che riceveva la contraccezione fra 73 e 120 ore è esiguo. La metanalisi condotta combinando i risultati di questo studio con un precedente RCT non è descritta nel dettaglio: nei due studi il tasso di gravidanze differisce (1.3% nello studio di Creinin e 2.1% in questo); il Levonorgestrel nello studio precedente veniva assunto in due somministrazioni successive da 0.75 mg. Gli autori tengono conto di queste differenze tramite un'analisi stratificata. Dei 13 autori dello studio, cinque dichiarano di non avere conflitto di interesse; tre sono dipendenti della ditta che produce il farmaco e che ha finanziato lo studio, uno lo è stato e ne detiene azioni, quattro hanno ricevuto o ricevono finanziamenti dalla ditta.
Esiti: l'esito misurato (gravidanza) è rilevante e obiettivo: i metodi utilizzati per stabilire se la gravidanza occorsa è un fallimento del trattamento assunto o è precedente al trattamento stesso sono adeguati (test di gravidanza su urine e siero all'arruolamento, ecografia per stabilire l'epoca di fecondazione, quantificazione di βhCG su siero, giudizio condotto da un gruppo di clinici indipendenti che non prendeva parte all'arruolamento). A causa delle perdite al follow up non si può essere certi del numero reale di gravidanze occorse nei due gruppi.
 
Trasferibilità 
Popolazione studiata: la popolazione studiata nel trial è simile a quella assistita nel nostro contesto.
Tipo di intervento: in questo studio la contraccezione d'emergenza veniva fornita nei consultori senza bisogno di prescrizione. In Europa Ulipristal acetato si può acquistare solo dietro presentazione di prescrizione medica. Donne in trattamento contraccettivo ormonale erano escluse dallo studio. Questo potrebbe ridurre la generalizzabilità dei risultati dal momento che spesso la contraccezione d'emergenza viene richiesta in donne che hanno dimenticato di assumere la pillola. Nello studio veniva raccomandato di astenersi da rapporti sessuali o di utilizzare metodi contraccettivi di barriera per il resto del ciclo. Queste pratiche potrebbero essere difficili da replicare fuori dal contesto di una ricerca. Il costo di Ulipristal, nei paesi in cui è già disponibile, è circa tre volte quello di Levonorgestrel e, come per ogni nuovo farmaco, le informazioni sugli effetti collaterali sono scarse. Infine devono essere considerate le potenziali conseguenze negative, in termini di ansia della donna, per il ritardo nella comparsa della mestruazione dopo contraccezione d'emergenza con Ulipristal acetato.