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Newsletter (numero 12.2)

 
 

Obiettivo

Revisione sistematica (RS) di studi clinici controllati randomizzati (RCT) con metanalisi per valutare benefici e rischi della terapia antitrombotica nelle donne gravide a rischio di disfunzione placentare.

 

Metodo

  1. Popolazione
    1. 5 RCT (484 donne). Incluse donne gravide a rischio di esiti avversi da insufficienza placentare. La valutazione del rischio si basa su precedente preeclampsia, eclampsia, patologie a carico del rene, restrizione di crescita e morte fetale. Esclusi i trial che valutavano pazienti sottoposte a terapia per trombofilia congenita o acquisita, aborto ricorrente con o senza sindrome da anticorpi antifosfolipidi o come profilassi per malattia tromboembolica in gravidanza o nel postpartum.
  2. Intervento
    1. Terapia antitrombotica: 1. eparina sola o in combinazione con dipirimadolo; 2. trapidil.
  3. Controllo
    1. 1. Non trattamento (4 studi, N=324); 2. placebo (1 studio, N=160); 3. ogni altro intervento (1 studio, N=68).
  4. Outcomes/Esiti
    1. Esiti primari: mortalità perinatale, parto pretermine (<34 settimane gestazionali), deficit maggiori dello sviluppo neurologico valutato al follow-up infantile. Esiti secondari materni: preeclampsia, eclampsia, distacco di placenta, emorragia antepartum e postpartum, durata del ricovero prenatale, necessità di trasfusione, morte. Esiti secondari neonatali: peso alla nascita <10° percentile o <2500 gr, Apgar al 5° minuto <7, sindrome da distress respiratorio, retinopatia del prematuro di grado III/IV, emorragia intraventricolare di grado III/IV, leucomalacia periventricolare, sepsi fetale, ricovero in unità di terapia intensiva neonatale, morte neonatale.
  5. Tempo
    1. Valutazione degli esiti alla nascita e nel periodo immediatamente successivo. Strategia di ricerca della letteratura aggiornata a Marzo 2010. Studi inclusi pubblicati fra 1995 e 2009.
 

Risultati principali

Nel confronto tra eparina (sola o in associazione) e non trattamento non sono state identificate differenze statisticamente significative rispetto agli esiti primari. Il rischio di mortalità perinatale, di parto pretermine (<34 settimane) e di basso peso alla nascita (<2500 g) risultava infatti simile nei due gruppi. Inoltre non si sono registrati eventi relativi a deficit di sviluppo neurologico del neonato, emorragia antepartum, trombocitopenia. Si è osservata invece una riduzione della frequenza di preeclampsia, eclampsia, neonati con peso inferiore al 10° percentile e minor durata dell'ospedalizzazione prenatale rispetto alle donne che non assumevano nessun trattamento (in tabella i risultati statisticamente significativi): gli intervalli di confidenza riportati sono, però, molto ampi.
Nel confronto tra trapidil e placebo (1 studio, 160 donne) e in quello tra eparina a basso peso molecolare e quella frazionata (1 studio, 68 donne) non sono stati registrati eventi relativi agli esiti primari; fra gli esiti secondari non vi sono state differenze statisticamente significative nella frequenza di preeclampsia.

 

Conclusioni

Non ci sono differenze per quanto riguarda gli esiti primari in donne che hanno assunto eparina sola o in associazione. L'assunzione di eparina, esclusivamente nel confronto verso il non trattamento, appare efficace nel ridurre l'incidenza di preeclampsia, eclampsia e basso peso neonatale (< 10° percentile per età gestazionale). I pochi studi identificati, il numero di donne studiate insufficiente a identificare esiti clinicamente rilevanti, la mancanza di dati sugli effetti avversi della terapia unitamente al fatto che gli unici risultati significativi si registrano solo quando l'intervento è comparato con il non intervento, e, anche in questo caso, la precisione della stima dell'efficacia è bassa, impediscono di trarre conclusioni su questo tema.

 

 Tabella: confronto tra eparina (sola o in combinazione) e nessun trattamento (risultati significativi).

Esiti
Numero di studi
(n. donne)
Risk ratio
(IC95%)
Preeclampsia
2 (100)
0.23 (0.08, 0.68)
Eclampsia
1 (110)
0.13 (0.02, 0.97)
Peso alla nascita < 10° percentile per età gestazionale
4 (319)
0.35 (0.20, 0.64)
Durata media del ricovero antenatale
1 (20)
Mean difference -9 (-2.9, -15.1)


 

I testi della scheda di presentazione dello studio sono a cura di Stefano Restaino, Luca Ronfani, Anna Erenbourg

Altri studi sull'argomento

Preeclampsia, eclampsia, restrizione della crescita fetale e distacco di placenta fanno parte di uno spettro di complicanze della gravidanza la cui origine comune è stata identificata nell'anormalità di sviluppo e funzione della placenta. La letteratura recente si è dedicata all'identificazione di interventi che consentono di prevenire tali complicanze, in particolare la preeclampsia, proponendo di utilizzare aspirina a basse dosi, supplementazione di calcio nelle donne con questa carenza, terapia antiossidante nelle gravide a rischio [1,2]. La linea guida del NICE pubblicata quasi contemporaneamente a questa RS e la precedente linea guida canadese raccomandano di somministrare aspirina a basse dosi precocemente in gravidanza e fino al parto [3,4] nelle donne a rischio di sviluppare un disordine ipertensivo della gravidanza e di non utilizzare eparina a basso peso molecolare in questi casi, mancando in letteratura dati di efficacia e sicurezza sufficienti, [3,4].  

 

Che cosa aggiunge questo studio

Questa revisione evidenzia che in donne a rischio di disfunzione placentare la terapia eparinica potrebbe ridurre l'incidenza di preeclampsia, eclampsia e peso alla nascita al di sotto del 10° percentile. Ulteriori studi sono necessari per confermare questi risultati e per valutare i possibili effetti collaterali della terapia sulla donna e sul feto/neonato.

 

Commento

Validità interna
Disegno dello studio: ricerca sistematica di studi pubblicati e non e loro valutazione per inclusione ben condotta e ben descritta. La qualità degli studi inclusi è discreta: la randomizzazione e il nascondimento della sequenza è stata garantita in tutti gli studi, mentre la cecità solo in uno e esclusivamente a carico del valutatore dei risultati.
Esiti: pertinenti, di interesse e facilmente misurabili. Non ci sono però informazioni, a causa della mancanza di eventi nei gruppi in studio, sugli eventuali esiti avversi materni e su quelli neonatali a lungo termine. 
Trasferibilità
Popolazione studiata: i criteri di inclusione hanno permesso di selezionare donne esclusivamente a rischio di sviluppare disfunzione placentare escludendo quelle con patologie di natura tromboembolica e con aborti ricorrenti. I risultati sono quindi trasferibili ad una popolazione di gravide simile. I limiti principali consistono nel fatto che l'unico confronto con risultati significativi, anche se poco precisi, è quello che compara eparina versus il non trattamento (assenza dell'effetto placebo) e che il numero di partecipanti ai singoli studi è esiguo; questo riduce l'attendibilità dei risultati e la validità della revisione.
Tipo di intervento: nonostante i risultati di questa revisione potrebbero essere incoraggianti se l'efficacia dell'eparina fosse confermata in studi contro placebo, la terapia antitrombotica può causare effetti collaterali nella donna (fra cui trombocitopenia, osteopenia, emorragie) la cui incidenza non è stata valutata. Inoltre non è stato possibile valutare gli esiti a lungo termine sul neonato, a causa della mancanza di studi in letteratura. L'intervento proposto è facilmente attuabile; ciononostante non è supportato da prove di efficacia e non può quindi essere implementato.

 
 
 
  1. SaperiDoc
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