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Screening del diabete gestazionale

Accuratezza dei test

La linea guida (LG) Antenatal care [1] - prodotta in Regno Unito dal gruppo collaborativo National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH) sulla base di una revisione sistematica (RS) di studi diagnostici per lo screening del diabete mellito gestazionale (GDM) ha definito moderata la validitÓ diagnostica dei test studiati rispetto al gold standard, rappresentato dal dosaggio della glicemia dopo due ore dal carico di 75 grammi di glucosio orale o dopo tre ore dal carico di 100 grammi. In particolare la RS ha valutato la validitÓ/accuratezza di:

  • glicemia dopo 1 ora dal carico con 50 g di glucosio (GCT o minicurva): 4 studi osservazionali, valore predittivo positivo, VPP compreso fra 13,8% e 32%
  • glicemia a digiuno (2 studi osservazionali) VPP riportati per un solo studio e compresi fra 0,6% e 1,3% (la prevalenza di GDM in questo studio Ŕ bassa, pari a 0.3%)
  • glicemia random (2 studi osservazionali), VPP riportati per un solo studio compresi fra 38% e 47%
  • ricerca della glicosuria (2 studi osservazionali), VPP compresi fra 12,8 e 21,1% (glicosuria grave)
 

Un rapporto di technology assessment (TA) ha valutato l'efficacia dello screening del GDM rispetto agli esiti di salute materni e neonatali e non ha identificato studi su esiti primari rilevanti (per il neonato: mortalitÓ, lesioni del plesso brachiale, frattura della clavicola, ricovero in terapia intensiva neonatale per il trattamento dell'ipoglicemia, iperbilirubinemia, sindrome da distress respiratorio; per la madre: mortalitÓ, pre-eclampsia) [2].

Una RS (4 trial, 3972 donne), pubblicata successivamente alla LG Antenatal care, ha valutato gli effetti di differenti metodi di screening del GDM sulla salute materna e infantile [3] (per saperne di pi¨: newsletter perinatale 12.1). Un trial quasi randomizzato incluso nella RS ha confrontato lo screening in presenza di fattori di rischio con lo screening universale: lo screening basato su fattori di rischio ha una minore probabilitÓ di diagnosi di GDM  (1 trial, 3152 donne; rischio relativo RR: 0.44; intervallo di confidenza al 95% IC 95%: 0.26, 0.75), con una marginale differenza nella durata della gravidanza nelle donne del gruppo di screening in presenza di fattori di rischio (differenza media -0.15 settimane; IC 95% -0.27, -0.53). Gli altri 3 trial randomizzati hanno valutato differenti metodi di somministrazione del carico di 50 grammi di glucosio. Nel complesso, l'assunzione di glucosio monomero Ŕ risultata associata a meno effetti collaterali avversi rispetto a quella di glucosio polimero (2 trial, 151 donne; RR: 2.80; IC 95%: 1.10, 7.13); l'assunzione di glucosio monomero o polimero Ŕ risultata meno gradita rispetto a quella di glucosio sotto forma di barra di cioccolato (rispettivamente RR 0.35; IC95%: 0.17, 0.74 e RR: 0.42; IC95%: 0.22, 0.82). La revisione sistematica conclude che non vi sono prove per determinare se e quale tipo di screening del GDM pu˛ migliorare gli esiti materni e infantili [3].
La valutazione dei test di screening del GDM Ŕ complicata dal fatto che negli studi vengono analizzate diverse strategie di screening (universale/su popolazione a rischio; uno step/due step), modalitÓ di esecuzione del test (75 grammi a 2 ore/100 grammi a 3 ore) e criteri diagnostici (Organizzazione Mondiale della SanitÓ -WHO, American Diabetes Association -ADA). Inoltre la validitÓ del test va valutata nel contesto di quanto correttamente identifica le persone con la malattia (sensibilitÓ) ed esclude quelle senza malattia (specificitÓ): nel caso del GDM, la malattia Ŕ in realtÓ rappresentata da molti esiti possibili e per due diversi soggetti (madre e bambino). Infine, gli esiti principali rispetto ai quali valutare accuratezza e validitÓ dei test (ad esempio, nati morti, morti neonatali, lesioni del plesso brachiale), sono eventi rari, il che rende instabili le stime. Le prove di efficacia disponibili relative all'efficacia nella pratica dei test di screening del GDM informano solo sulla frequenza di esiti secondari, come la distocia di spalla, la macrosomia neonatale o il gradimento per la modalitÓ di somministrazione di glucosio utilizzata [1-3].

E' stato invece quantificato il rapporto benefici/costo delle diverse modalitÓ di screening esistente. Uno studio clinico controllato randomizzato RCT (n =1594) ha valutato tre diverse modalitÓ di screening:

  • due step: glicemia 1 ora dopo il carico con 50 grammi di glucosio e successivo test diagnostico nelle positive con glicemia dopo 3 ore dal carico con 100 grammi glucosio; 
  • due step: glicemia 1 ora dopo il carico con 50 grammi di glucosio e successivo test diagnostico nelle positive con glicemia 2 ore dopo il carico con 75 grammi di glucosio; 
  • uno step: glicemia dopo 2 ore dal carico con 75 grammi di glucosio in tutte le donne gravide [4].

Utilizzando i criteri di Canadian Diabetes Association, la prevalenza di DGM Ŕ risultata sovrapponibile nei tre gruppi (rispettivamente, 3.7%, 3.7% e 3.6%). La modalitÓ ad uno step Ŕ risultata quella con il maggiore consumo di risorse (numero di prelievi da eseguire, tempo richiesto alle donne) e quindi con rapporto benefici/costo peggiore.

 
 


Data di pubblicazione: 14/12/2010

 
 
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