1. Inizio pagina
  2. Contenuto della pagina
  3. Menu principale
  4. Menu di Sezione
 

Menu

Menu

Contenuto della pagina Versione stampabile della pagina

Screening del diabete gestazionale

Efficacia del trattamento

La linea guida Diabetes in pregnancy [1], sulla base di studi controllati e non, raccomanda di gestire ed informare le donne con diabete gestazionale - DMG - sulla base delle seguenti informazioni:

  • scegliere, laddove possibile, carboidrati con basso indice glicemico, proteine magre come pesce e una quantità bilanciata di grassi polinsaturi e monoinsaturi
  • donne con indice di massa corporeo (BMI) pre-gravidico superiore a 27 kg/m2 dovrebbero ridurre le calorie assunte (≤25 kcal/kg/al giorno) e fare esercizio fisico di intensità moderata per almeno 30  minuti al giorno. La dieta da sola garantisce il controllo della glicemia in circa 82-93% delle donne con GDM
  • la terapia ipoglicemizzante nelle donne con diabete mellito gestazionale (GDM) dovrebbe essere presa in considerazione se la dieta e l'esercizio non riescono a mantenere la glicemia entro i livelli prestabiliti dopo un periodo di una-due settimane
  • la terapia ipoglicemizzante nelle donne con GDM dovrebbe essere presa in considerazione al momento della diagnosi se l'indagine ecografica suggerisce una macrosomia fetale incipiente (circonferenza addominale >70° centile); la terapia con glibenclamide assicura il controllo della glicemia in 79-96% di queste donne
  • la terapia ipoglicemizzante nelle donne con GDM (insulina, analoghi ad azione rapida come aspartato e lispro e/o ipoglicemizzanti come metformina e glibenclamide) dovrebbe essere personalizzata al profilo glicemico della donna e all'accettabilità della terapia
 

Successivamente alla pubblicazione della linea guida Diabetes in pregnancy [1], sono state pubblicate due revisioni sistematiche (RS) sull'efficacia del trattamento delle donne con GDM [2,3].
Una RS ha selezionato 8 studi clinici controllati randomizzato (RCT), pubblicati fra 1989 e 2005, che comprendono complessivamente 1418 donne [2]. Sono stati inclusi i trial con diagnosi di GDM o di intolleranza glucidica (IGT) basata sul rilievo di una glicemia a digiuno ≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) o di una glicemia dopo due ore dal carico orale con 75 o 100 grammi di glucosio ≥7.8 mmol/l (140 mg/dl) (oral glucose tolerance test OGTT). Studi privi di OGTT sono stati considerati solo se con glicemia a digiuno >7.0 mmol/l (126 mg/dl). I risultati della revisione sono presentati in due sottogruppi: nel primo qualunque tipo di trattamento specifico viene comparato con le cure prenatali standard. In questo sottogruppo si registra una riduzione della preeclampsia (1 studio, 1000 donne) rischio relativo, RR: 0.65 (intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: 0.48, 0.88), esiti perinatale compositi (1 studio, 1030 neonati) RR: 0.32 (IC 95%: 0.14, 0.73), neonati macrosoma, di peso superiore a 4000 grammi, (1 studio, 1030 neonati) RR: 0.463 (IC 95%: 0.34, 0.63), neonati di peso superiore al 90° centile (3 studi, 223 neonati) RR: 0.55 (IC 95%: 0.30, 0.99). Nessun effetto viene evidenziato rispetto alla percentuale di taglio cesareo (5 studi, 1255 donne) RR: 0.95 (IC 95%: 0.80, 1,12) e distocia di spalla (2 studi, 1098 neonati) RR: 0.45 (IC 95%: 0.19, 1.04). Aumenta invece la frequenza di travaglio indotto (2 studi, 1068 donne) RR: 1.33 (IC 95%: 1.13, 1.57) e ricovero in terapia intensiva neonatale (3 studi, 1224 neonati) RR: 1.13 (IC 95%: 1.03, 1.23). Nel sottogruppo di studi in cui viene comparato l'uso di ipoglicemizzanti orali versus insulina si registra una riduzione del taglio cesareo (2 studi, 90 donne) RR: 0.46 (IC 95%: 0.27, 0,77), nessun effetto sulla frequenza di neonato macrosoma (2 studi, 93 neonati) RR: 1.71 (IC 95%: 0.60, 4.86) e un aumento dell'ipoglicemia neonatale (2 studi, 114 neonati) RR: 7.68 (IC 95%: 1.47, 40.22). L'efficacia del trattamento del GDM si evidenzia quindi solo rispetto a esiti secondari e si associa a aumento di travagli indotti e di ricoveri in terapia intensiva neonatale.

Risultati sostanzialmente simili sono stati evidenziati anche nella successiva RS di 18 RCT [3], tutti pubblicati fra 1985 e 2009, tranne uno che risale al 1966; gli studi utilizzavano diversi criteri per la diagnosi di GDM. La RS ha confrontato diverse modalità per il controllo dell'iperglicemia in GDM. In un sottogruppo di studi (5 trial, 2999 donne) è stato confrontato il trattamento specifico del GDM (dieta, dieta+insulina) con le cure prenatali standard. Gli studi hanno utilizzato per la diagnosi un approccio a due step, con un test con 50 grammi di glucosio (minicurva) o uno screening per fattori di rischio, o entrambi, e successivamente una curva da carico con 75 o 100 grammi di glucosio per os. Due dei cinque studi analizzati sono stati giudicati di buona qualità, con basso rischio di bias [4,5]. La frequenza di taglio cesareo, misurata in quattro studi, non è risultata differente fra i due gruppi di trattamento (odds ratio, OR: 0.86; IC 95%: 0.72, 1.02). La pre-eclampsia, misurata in uno studio, è stata diagnosticata in 12 delle 476 donne del gruppo di trattamento (2.5%) e in 25 delle 455 donne del gruppo di controllo (5.5%); la differenza è statisticamente significativa (p=0.02). Nei due studi che hanno considerato la distocia di spalla, la metanalisi mostra un differenza significativa a favore del gruppo di intervento (OR: 0.40; IC 95%: 0.21, 0.75). Nell'unico trial che ha considerato esiti a lungo termine, la frequenza di diabete di tipo 2 in donne con DGM non è risultata differente fra i due gruppi (35% nel gruppo di intervento e 36% in quello di controllo). Per quanto concerne gli esiti perinatali, al trattamento risultano associati una riduzione di esiti surrogati come nati grandi per l'età gestazionale, LGA (4 trial, 2387 neonati; OR: 0.48; IC 95%: 0.38, 0.62) e neonati macrosoma (4 trial, 2876 neonati; OR: 0.38; IC9 5%: 0.30, 0.49), senza differenze statisticamente significative nella mortalità perinatale e neonatale (3 trial, 2577 neonati), nati piccoli per l'età gestazionale, SGA (4 trial, 2388 neonati), ipoglicemia neonatale trattata con infusioni di glucosio (2 trial, 1960 neonati), trauma alla nascita (4 trial, 1961 neonati), ricovero in terapia intensiva neonatale (3 trial, 1358 neonati).
Il secondo sottogruppo di studi inclusi nella RS [3] comprende 13 trial di piccole dimensioni (totale 1934 donne) e di scarsa qualità: solo due dei 13 RCT sono stati giudicati a basso rischio di bias. Gli studi erano eterogenei: la diagnosi di GDM veniva posta in 6 studi con screening a due step, nei restanti con singolo test condotto con tecniche diverse. L'intensità del trattamento studiato variava dall'associazione fra dieta e insulina all'associazione fra dieta, monitoraggio continuo della glicemia e utilizzo di metformina o insulina; questi trattamenti venivano confrontati con un livello di trattamento meno intensivo (insulina due volte al giorno anziché quattro, oppure monitoraggio della glicemia non continuo anziché continuo). Ai trattamenti maggiormente intensivi è risultata associata una riduzione dell'esito surrogato frequenza di distocia di spalla (5 trial, 775 neonati; OR:0.31; IC 95%: 0.14, 0.70), senza differenze statisticamente significative in altri esiti come la frequenza di tagli cesarei, mortalità perinatale/neonatale, trauma alla nascita, nato piccolo per età gestazionale. Per gli esiti pre-eclampsia, neonato macrosoma e grande per l'età gestazionale, la differenza fra gli studi analizzati (eterogeneità statistica) era tale da sconsigliare l'esecuzione della metanalisi dei risultati.

 
 


Data di pubblicazione: 14/12/2010

 
 
  1. SaperiDoc
Direzione generale cura della persona, salute e welfare
Via Aldo Moro 21, Bologna